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Plexo lumbar: ¿qué es?, función, anatomía, nervios, bloqueos y más.

El plexo lumbar nos habla sobre nuestras terminaciones nerviosas y la importancia de las mismas para nuestro mejor desarrollo corporal y sistemático, si quieres descubrir más acerca de este tema, no dudes en adentrarte en nuestro artículo para logar una mejor comprensión.

¿Qué es?

El plexo lumbar es un plexo nervioso (una red de nervios intersectados) en la región lumbar del cuerpo. Es formada por las ramas ventrales del primer a los cuartos nervios lumbares superiores (L1-L4), con el nervio torácico pasado (o T12) que suple generalmente el primer nivel lumbar por una rama pequeña.

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Los bucles de comunicación entre los tres primeros niveles lumbares y la porción mayor del cuarto nervio lumbar forman el plexo lumbar. El primer nervio lumbar, o L1, se divide en una rama superior e inferior. La rama superior y más grande se divide en los nervios ilioingual e iliohipogástrico. La rama inferior se une con el segundo nervio lumbar (L2), que junto con L3 y L4 se divide en divisiones ventrales y dorsales. (Ver artículo: Telencéfalo)

El plexo lumbar está incrustado en el psoas muscular mayor, pasando delante de la articulación de la cadera. Trabaja con el plexo sacro para dar fibras autonómicas, motoras y sensoriales a las extremidades inferiores y a las regiones glúteas e inguinales del cuerpo.

Ramificaciones.

El nervio iliohipogástrico corre trasero al psoas mayor en su frontera lateral proximal para funcionar lateralmente y oblicuamente en el lado anterior del músculo cuadrado lumbar. Lateral a este músculo, atraviesa los músculos transversos del abdomen para funcionar sobre la cresta ilíaca entre ese músculo y oblicuo interno abdominal.

Emite varias ramas del motor a estos músculos y una rama sensorial a la piel de la cadera lateral. Su rama terminal entonces funciona paralela al ligamento inguinal para salir de la aponeurosis del oblicuo externo abdominal sobre el anillo inguinal externo donde provee la piel sobre el ligamento inguinal (es decir la región hipogástrica) con la anterior rama cutánea. (Ver artículo: Sustancia Gris)

El nervio ilioinguinal sigue de cerca el nervio iliohipogástrico en el músculo cuadrado lumbar, pero después pasa debajo de él para funcionar en el nivel de la cresta ilíaca. Atraviesa la pared abdominal lateral y corre medialmente a nivel del ligamento inguinal donde abastece las ramas del motor tanto a los músculos transversos del abdomen como a las ramas sensoriales a través del anillo inguinal externo a la piel sobre el pubis púbico y el lateral aspecto de los labios mayores o escroto.

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El nervio genitofemoral atraviesa el psoas principal anterior debajo de los dos nervios anteriores para partir inmediatamente en dos ramas que funcionan hacia abajo en el lado anterior del músculo. La rama femoral lateral es puramente sensorial. Atraviesa la laguna vascular cerca del hiato de la safena y suministra la piel por debajo del ligamento inguinal (es decir, el aspecto proximal y lateral del triángulo femoral). (Ver artículo: Aprende todo sobre las células de schwann y su importancia)

La rama genital difiere en hombres y mujeres. En los machos se ejecuta en el cordón espermático y en las hembras en el canal inguinal junto con el ligamento del útero. A continuación, envía ramas sensoriales a la piel escrotal en los hombres y los labios mayores en las mujeres. En varones suministra la inervación del motor al Cremáster.

El nervio femoral cutáneo lateral atraviesa el psoas principal en su lado lateral y funciona oblicuamente hacia abajo debajo de la faja ilíaca. Medial a la espina dorsal ilíaca superior anterior deja el área pélvica a través de la laguna muscular lateral que entra en el muslo pasando detrás del extremo lateral del ligamento inguinal. En el muslo pasa brevemente debajo de la faja antes de que incumpla la fascia y suministre la piel del muslo anterior.

El nervio obturador deja el plexo lumbar y desciende detrás del psoas mayor en el lado medial, luego sigue la línea terminal en la pelvis menor, y finalmente deja el área pélvica a través del canal obturador. En el muslo, envía ramas del motor al externo obturador antes de dividirse en una rama anterior y posterior, que continúa distalmente.

Estas ramas están separadas por el músculo aductor corto y abastecen a todos los aductores del muslo con inervación motora: pectíneo, aductor largo del muslo, aductor corto, aductor mayor, aductor mínimo, y grácil. La rama anterior aporta un terminal, rama sensorial que pasa a lo largo de la frontera anterior de grácil y suministra la piel en la parte intermedia, distal del muslo.

El nervio femoral es el mayor y más largo de los nervios del plexo. Da inervación motora a iliopsoas, pectíneo y cuádriceps femoral; e inervación sensorial al muslo anterior, a la pierna más baja posterior. En el área pélvica, corre en un surco entre el psoas mayor y el ilíaco que da ramas a ambos músculos, y sale de la pelvis a través del aspecto intermedio de la laguna muscular. En el muslo se divide en numerosas ramas sensoriales y musculares y el nervio safena, su larga rama terminal sensorial que continúa hasta el pie.

Nervio iliohipogástrico

El nervio iliohipogástrico es la primera rama del plexo lumbar. Se forma principalmente por las raíces nerviosas L1, con contribuciones del nervio subcostal (T12). Este nervio es inferior al nervio subcostal y a los cursos inferiores laterales hacia el aspecto anterior de la cresta ilíaca. Da las ramas anteriores y laterales que proporcionan la fuente cutánea sobre la región inguinal así como el escroto (o los labios en hembras). Además, la inervación del motor se proporciona a las partes inguinales de los músculos oblicuos internos y transversos del abdomen.

Nervio ilioinguinal

Semejantemente, el nervio ilioinguinal se forma de la salida tórax lumbar de sobre todo de L1 con las contribuciones T12. Funciona inferior al nervio iliohipogástrico en una dirección inferior lateral similar. En el nivel de la cresta ilíaca en adelante, el nervio miente intermedio al nervio iliohipogástrico. El nervio ilioinguinal asiste al nervio iliohipogástrico en el suministro de las estructuras ya mencionadas. Las fibras de la división posterior de L1 dejan la primera rama del plexo lumbar para inervar la parte superior del psoas músculo mayor.

Nervio genitofemoral

El nervio genitofemoral es formado por las fibras neuronales de los segmentos espinales L1-L2. Como su nombre indica, el nervio se divide para abastecer sus respectivos segmentos. Las fibras de la porción genital surgen de L2 e inervan la región de las fascias espermáticas externas e internas, así como los vaginales de túnica.

La inervación del motor se proporciona para el músculo Cremaster y la fuente cutánea a la piel escrotal y labial anterior. Las fibras L1 forman el componente femoral y proporcionan la inervación cutánea en el punto semi inferior sobre el ligamento inguinal. El nervio genitofemoral también da una rama motora a la parte superior del psoas menor.

Nervio femoral cutáneo lateral

El peritoneo de la fosa ilíaca, de la faja ilíaca y del lado lateral del muslo (a lo largo de la zona iliotibial) a la rodilla es proveído por un nervio enteramente sensorial llamado el nervio femoral cutáneo lateral. Proximalmente, el nervio está formado por fibras de la división posterior de L2-L3. Entonces viaja por el inferior lateral para entrar en la Fosa ilíaca. Las fibras nerviosas obtienen acceso al muslo pasando profundamente a la porción lateral del ligamento inguinal.

Nervio obturador

La salida lumbar anterior de L2, L3 y L4 unen en el nivel del empalme iliosacral, medial al psoas mayor, para formar el nervio obturador. Pasa a lo largo de la pared posterior de la cavidad pélvica; entonces en el punto de la bifurcación de los recipientes ilíacos comunes, viaja hacia el agujero obturador donde provee el peritoneo parietal pélvico.

El nervio entonces se divide en una división anterior y posterior después de cursar a través del agujero obturador. El anterior da la fuente del motor al abductor corto, abductor largo, grácil, de vez en cuando pectíneo, y el empalme de cadera y la fuente cutánea al lado intermedio del muslo. El último da la inervación del motor al externo obturador y a la división púbica del abductor mayor, además de una rama delgada que suministre la articulación de la rodilla.

Ocasionalmente, las fibras nerviosas de la división anterior de L3 y L4 se fusionan en la articulación iliosacral (lateral al nervio obturador) para formar el nervio obturador accesorio. Viaja del interior profundo al ligamento inguinal (sobre la rama púbica superior) para suministrar pectíneo.

Nervio femoral

Finalmente, el nervio femoral se forma a partir de la división posterior de L2, L3 y L4. Da dos ramas cutáneas a los músculos iliopsoas; uno inmediatamente después de las fibras nerviosas de L2 y L3 se reúnen en aproximadamente el nivel del proceso transversal de L4, y el otro como se cursa a lo largo de la superficie medial del hueso ilíaco.

Bloqueo del plexo lumbar.

El bloqueo del plexo lumbar (bloqueo del compartimiento del psoas) es una técnica avanzada del bloque de nervio. Debido a que la colocación de la aguja está en los músculos profundos, el potencial de toxicidad sistémica es mayor que con técnicas más superficiales. La proximidad de las raíces de nervio lumbar al espacio epidural también lleva un riesgo de extensión epidural del anestésico local. (Ver artículo: Nervio femorocutáneo)

Por estas razones, se debe tener cuidado al seleccionar el tipo, volumen y concentración de anestésico local, particularmente en pacientes ancianos, frágiles u obesos. El bloqueo del plexo lumbar proporciona anestesia o analgesia a toda la distribución del plexo lumbar, incluyendo el anterior lateral y el muslo medial, la rodilla y el nervio safena por debajo de la rodilla.

Cuando se combina con un bloqueo de nervio ciático, se puede lograr anestesia de toda la pierna. Debido a la complejidad de la técnica, el potencial de complicaciones y la existencia de alternativas más sencillas (p.ej. fascia ilíaca o bloques femorales), los beneficios del bloqueo del plexo lumbar deben ser siempre ponderados contra los riesgos.

Bloqueo de plexo lumbar de inyección única.

Equipo

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con los siguientes equipos:

  • Toallas estériles y paquetes de gasa
  • 2 20-ml jeringas con anestesia local
  • Una jeringa de 10 ml más una aguja de calibre 25 con anestesia local para la infiltración de la piel
  • Una aguja estimulante aislada del corto-cartabón de 10 centímetros, de 21 calibradores
  • Estimulador nervioso periférico
  • Guantes estériles; rotuladores.

Hitos y posicionamiento del paciente

El paciente está en la posición decúbito lateral con una inclinación delantera leve. El pie en el lado que se bloqueará se debe colocar sobre la pierna dependiente de modo que las sacudidas del músculo de los cuádriceps y de la rótula se puedan ver fácilmente. El operador debe asumir una posición a partir de la cual estas respuestas son visibles. La palpación del muslo anterior puede ser útil para asegurarse de que la respuesta motora es efectivamente la de los músculos de los cuádriceps. (ver artículo: Nervio ilioinguinal)

Los hitos anatómicos son los siguientes:

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  1. crestas ilíacas (línea intercristal)
  2. procesos espinales (línea media)
  3. a punto 3-4 cm lateral a la intersección de las señales 1 y 2 (punto de inserción de la aguja)

Maniobras para facilitar la identificación de hitos

  • La identificación de la cresta ilíaca se puede facilitar por las maniobras siguientes:
  • Colocación de la aguja palpadora sobre la cresta del hueso pélvico y presionando firmemente contra ella.
  • Para estimar mejor la localización de la cresta ilíaca, el grueso del tejido adiposo sobre la cresta ilíaca debe ser considerado.

Las proporciones pélvicas varían mucho entre las personas; de este modo se realiza siempre una “comprobación de la realidad” visual. Si la línea de cresta ilíaca estimada parece estar casi a nivel del torso o tocando la caja torácica (demasiado craneal), haga un ajuste apropiado para evitar la inserción de la aguja demasiado cranealmente.

Técnica

El sitio de la inserción de la aguja se etiqueta 3-4 cm lateral a la intersección de la línea (horizontal) que pasa a través de procesos espinales y de la línea de la cresta ilíaca (perpendicular). Después de desinfectar con una solución antiséptica, la piel y los músculos paravertebrales son anestesiados por el anestésico local de la infiltración subcutáneo en el sitio de la inserción de la aguja.

Los dedos de la mano palpadora se presionan firmemente contra los músculos paravertebrales para estabilizar el hito y disminuir la distancia entre el nervio y la piel. La mano palpadora no debe moverse durante todo el procedimiento de bloqueo de manera que se puedan realizar redirecciones precisas del ángulo de inserción de la aguja, si es necesario. La aguja se inserta en un ángulo perpendicular a la piel con el estimulador nervioso fijado inicialmente para entregar una corriente de 1,5 mA (1,5 mA, 2 Hz, 0.1-0.3 MS).

Mientras que la aguja es avanzada, las contracciones locales de los músculos paravertebrales se obtienen primero en una profundidad de algunos centímetros. La aguja se avanza más, hasta que se obtienen espasmos del músculo cuádriceps (usualmente a una profundidad de 6-8 cm). Después de observar estas fasciculaciones, se debe bajar la corriente para producir estimulación entre 0,5 y 1,0 mA. (Ver artículo: Células gliales)

La respuesta del motor no debe estar presente en una corriente de menos de 0,5 mA, lo que podría indicar la colocación de la aguja en el manguito dural. En este punto, 25 a 35 ml de anestésico local se inyecta lentamente mientras que evita resistencia a la inyección y con aspiraciones frecuentes de descartar la colocación intravascular inadvertida de la aguja.

Plexo sacrolumbar.

El plexo sacrolumbar es un área anatómica compleja que sirve como conducto de la inervación y de la información sensorial hacia y desde las extremidades inferiores. Está formada por la rama ventral de la espina dorsal lumbar y sacra que luego se combinan en los nervios más grandes que sirven la pelvis y las extremidades inferiores.

Puede ser una fuente de incapacidad y de morbosidad severa para los pacientes cuando está afligido con patología. Los pacientes pueden experimentar debilidad motora, pérdida sensorial y/o dolor debilitante. Los procesos neurológicos primarios pueden afectar al plexo sacrolumbar en condiciones genéticas y adquiridas y afectan típicamente al plexo y a los nervios simétricamente.

Además, su relación única con la musculatura y las vísceras pélvicas la hace vulnerable al trauma, a la infección, y a la malignidad. Tales condiciones son procedidas típicamente por una historia sabida del trauma o de la malignidad pélvica establecida o de la infección. La proyección de imagen de resonancia magnética es una herramienta inestimable para la evaluación del plexo sacrolumbar debido a su detalle y sensibilidad anatómicos a los cambios patológicos.

Puede identificar la causa de la discapacidad, indicar el pronóstico para mejorar y ser una herramienta para la entrega de las intervenciones. El conocimiento de los protocolos y de las características apropiadas de la proyección de imagen es dominante para la diagnosis apropiada y oportuna.

Cómo identificar y tratar el síndrome de compresión del plexo lumbar.

La presencia del no-disco que origina la neuralgia del plexo lumbar, también conocida como síndrome de compresión del plexo lumbar, es una causa virtualmente desconocida y así relativamente no mencionada de toracolumbar, de lumbopelvic, y de dolor femoral. A veces también se conoce como el síndrome de maígnea, el síndrome posterior de las ramas y el síndrome de Unión toracolumbar.

Hasta cierto punto, esto también puede ser cierto para los síndromes de atrapamiento de las extremidades inferiores similares. Pueden aparecer a menudo, falso para ser una simple lesión de la ingle, del tendón o de los cuádriceps del origen muscular, y así terminan siendo tratada inapropiadamente.

La compresión de la pafascial del plexo lumbar puede causar muchos síntomas difusos, debido a su inervación que se separa del estómago (y presumimos; incluso en los plexos autonómicos abdominales) y todo el camino. Para entender la razón por la cual esto puede ocurrir, usted tendrá que entender el curso de los nervios del plexo lumbar, así como su anatomía perifascial circundante.

La solución de la misma requiere un enfoque holístico para la postura, la respiración y, por supuesto, la evaluación muscular, la función y la correctivo. Pero primero, hablemos de lo que considero la causa de la atrapamiento del nervio.

Los síndromes de atrapamiento del nervio se han vuelto bastante polémicos. Muchos sostienen que los entrampamientos del nervio son muy raros, y casi nunca la causa de los síndromes del dolor de los pacientes, pero más bien que los factores psicológicos están causando en el paciente un dolor difuso.

Otros reconocen su existencia y no dudan de su frecuencia común, pero debido a que no existen criterios concretos de diagnóstico ni tratamiento, los diagnósticos diferenciales casi siempre serán investigados y perseguidos en su lugar. Aquí hay una pequeña colección de presupuestos relativamente pequeños. Una tremenda cantidad de documentos han observado la controversia sobre los síndromes de atrapamientos de los nervios. (Ver artículo: Aprende todo sobre los nervios raquídeos cervicales)

“La neuralgia del pudendo parece existir como un síndrome clínico en lugar de un diagnóstico específico. Es importante notar que no tiene implicaciones etiológicas definidas, y no hay evidencia para apoyar la comparación de la presencia de este síndrome con una diagnosis de la entrampadura pudendo del nervio aunque ésa pueda ser una condición etiológica. – Stav, 2009”

“El síndrome de los hipoticas, la ciática causada por la compresión del nervio ciático por el músculo de los hipoticas, se ha descrito por más de 70 años; sin embargo, sigue siendo polémico. Se podría argumentar que no hay valor en la realización de un diagnóstico en el que no haya un tratamiento probado. – Hopayian, 2010”

“Sin embargo, existe poco acuerdo sobre qué músculos necesitan fortalecerse y cuáles necesitan alargarse.  – Vanti, 2007” (tratamiento conservador del síndrome de salida toráxica)

“El diagnóstico de atrapamiento del nervio safena es difícil de hacer y se encuentra con controversia dentro de la literatura. Debido a la rareza de las trampas safenas del nervio, poco se sabe en el pronóstico o la historia natural para estos pacientes. – Porr, 2013”

“La diagnosis del síndrome de los hipoticas es desafiadora, pues los síntomas son a menudo no específicos y las pruebas electrodiagnósticas son difíciles de realizar debido a la localización profunda del nervio. La diagnosis de la proyección de imagen del síndrome de los hipoticas es semejantemente problemática. – Petchprapa, 2010”

“No hay desacuerdo significativo sobre las neuropatías comunes principales de la entrampadura, tales como el síndrome del túnel de carpal, la neuropatía cubital en el codo, y la neuropatía peronea en la rodilla. En contraste, hay un grupo de síndromes de atrapamiento sobre los cuales hay un gran desacuerdo, incluso si existen o no. Hay otros síndromes de atrapamiento sobre los cuales surgen preguntas clínicas de manera regular, y que son objeto de esta discusión. Éstos incluyen el síndrome torácico del enchufe, el síndrome radial del túnel, la colocación de trampas del nervio cubital en la arcada de Struthers, el síndrome de los incaicos, y el síndrome del túnel tarsal. – Campbell,2008”

“El síndrome del túnel tarsal es una neuropatía de la entrampadura del nervio tibial posterior o de sus ramas terminales dentro de su túnel fibro-oseo debajo del retináculo del flexor en el lado intermedio del tobillo. La condición se sub-diagnostica con frecuencia conduciendo a las controversias con respecto a su epidemiología y a un discusión intenso en la literatura. Sin embargo, la gerencia de esta neuropatía de la atrapamiento sigue siendo desafiadora debido a muchas estrategias de la intervención pero evidencia robusta limitada. Aún existen incertidumbres sobre el mejor tratamiento conservador, el momento de la intervención quirúrgica y el mejor abordaje quirúrgico. – Doneddu, 2017”

“La neuropatía obturadora es un problema clínico difícil de evaluar. – Tipton, 2008”

“En medicina de los deportes, la cadera crónica, el dolor de la ingle y de la nalga es un problema de diagnóstico común. Debido a la anatomía compleja de esta región y a las muchas causas neurológicas potenciales para el dolor, pocos clínicos de los deportes tienen una comprensión detallada de este problema. – McCrory & Bell, 2012”

“La diferenciación clínica de la neuralgia ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral es difícil, resultando con frecuencia en la diagnosis equivocada y el tratamiento inadecuado. – Hakeem & Shanmugam, 2011”

Ahora, si el atrapamiento del nervio es, identificado y diagnosticado, que es algo raro, otro gran obstáculo se presenta; no se conoce ningún tratamiento para estas cuestiones. Incluso las etiologías relativamente simples tal como síndrome de los hipoticas se considera muy polémico y también difícil de tratar. (Ver artículo: Células ependimarias)

La cirugía se puede intentar para resolver varios problemas de atrapamiento del nervio, pero tiene tasas de éxito muy inestables. La razón de esto, es que la región de los síntomas puede no ser siempre la región del atrapamiento. Los músculos que están atrapando los nervios y causando las respuestas neuromusculares, son casi siempre gravemente débiles. Considero que este factor fundamental es la principal razón por la cual los síndromes de atrapamiento de los nervios se consideran tan difíciles de tratar.

Por todos estos casos debemos tener un buen conocimiento sobre los padecimientos que puede requerir esta zona de nuestro cuerpo, mantener todos nuestros componentes orgánicos nos brindan una experiencia diaria satisfactoria, por ello es necesario acudir a nuestro médico en cualquier anomalía, esto con el fin de perpetuar de manera saludable nuestro organismo general.

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