Várices esofágicas: ¿Qué son? Causas, signos y síntomas, diagnóstico y mucho más

Una enfermedad del hígado, aunque esté curada, puede haber producido un tejido llamado cicatricial, el cual en ocasiones obstaculiza el flujo de sangre hacia ese órgano, que lleva la vena mayor (vena porta). La corriente de sangre retorna y aumenta la presión en ese vaso sanguíneo, y busca abrirse paso a través de venas más pequeñas, que por lo general son las que están ubicadas en la zona inferior del esófago.

Estas venas se hinchan por el exceso de sangre mayor al que habitualmente reciben, produciéndose así las várices esofágicas que pueden rasgarse, ocasionando grandes complicaciones de salud. Desde este artículo te orientamos a prevenir o enfrentar estos trastornos de salud.

Qué son las várices Esofágicas

Son ensanchamientos venosos patológicos en la submucosa del esófago, que se originan regularmente en pacientes con hipertensión portal. La dificultad de las varices esofágicas surge cuando ocasionan sangrado digestivo.

Estas várices son venas irregularmente dilatadas que se hallan en la zona terminal del esófago, por donde circula parte del fluido sanguíneo que en situaciones de normalidad debería cruzar a través del hígado. Su ensanchamiento es el resultado de la dificultad que tiene el hígado infectado para el paso de la sangre. El problema principal que existan las varices esofágicas es el riesgo de que se rompan, lo que ocurre cuando la presión en el interior de la varice supera la resistencia de su pared.

El flujo de sangre por rotura de varices esofágicas es regularmente muy copioso y presume graves consecuencias, a tal punto que la probabilidad de morir por esta causa es del 20%. Favorablemente, buena parte los pacientes con varices esofágicas presentan sangramiento.

El riesgo hemorrágico por estas varices aumenta con el mayor tamaño de ellas, con la presión elevada de la sangre en su interior, y más fina sean sus paredes. También, la probabilidad de sangrado aumenta en pacientes con una gravedad significativa de la enfermedad hepática.

El crecimiento y evolución de las varices esofágicas son graduales. De esta manera, aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis presentan varices al momento del diagnóstico.

Asimismo, el 5% de pacientes sin varices al principio las presentarán al término de un año. Igualmente, cuando las varices son reducidas, la probabilidad de que aumenten sus dimensiones de forma significativa es de un 10% por año. Finalmente, cerca de un tercio de pacientes con varices pronunciadas sin ser tratadas manifiestan un episodio de hemorragia al término de 2 años.

Estos datos evidencian con claridad la significación de esta complicación y exhortan a practicar un diagnóstico y tratamiento correctos.

Causas

En ocasiones se crean várices esofágicas al obstruirse el flujo de sangre hacia el hígado, habitualmente por el tejido cicatricial en el hígado, producido por una enfermedad hepática. La corriente sanguínea empieza a retornar y se incrementa la presión dentro de la vena mayor (vena porta) que lleva sangre hacia el hígado.

Esta presión (hipertensión portal) exige a la sangre a encontrar otros pasos mediante venas de menor tamaño, como las localizadas en la parte baja del esófago. Estas venas de paredes finas se inflaman por la sangre agregada, y en algunos casos, se rompen y sangran.

De las causas de várices esofágicas más frecuentes se señalan:

• Cicatrización hepática aguda (cirrosis).Algunas enfermedades hepáticas pueden producir cirrosis, como infección por hepatitis, enfermedad hepática alcohólica, hígado graso, y deterioro de las vías biliares.
• Coágulo sanguíneo (trombosis).Si se produce en la vena porta o en una vena que la alimenta (vena esplénica) puede ocasionar la aparición de várices esofágicas.
• La esquistosomiasis es una parasitosis que se encuentra en ciertas áreas de África, América del Sur, El Caribe, Medio Oriente y el Sudeste Asiático. El parásito puede perjudicar el hígado, igualmente el intestino, la vejiga y los pulmones.

Síntomas y signos

Las várices esofágicas habitualmente no presentas síntomas ni signos, a excepción del sangrado. De los síntomas y signos de las várices esofágicas sangrantes se señalan:

• Vómitos acompañados de una cantidad significativa de sangre
• Heces oscuras, viscosas o con sangre
• Aturdimiento
• Pérdida del conocimiento (casos de gravedad)

El médico puede suponer que presentas várices si posees signos de enfermedad hepática, como

• Coloración amarillenta en piel y ojos (ictericia)
• Propensión al sangrado y a la aparición de moretones
• Aglomeración de líquido en el abdomen (ascitis)

Cuándo consultar al médico

En principio se debe consultar con un facultativo si presentas signos o síntomas que te inquietan. Si tienes un diagnóstico de enfermedad hepática, hazle saber al galeno tu preocupación sobre los riesgos de presentar várices esofágicas y la forma de disminuir esas complicaciones. Para descartar su existencia puedes conversar al médico sobre el examen de endoscopia.

Si tienes el diagnostico de várices esofágicas, probablemente el doctor te sugiera que debes procurar atención a los signos de sangrado. Las várices esofágicas con sangrado son una emergencia médica. Si presentas vómitos o heces oscuras o con sangre, llama inmediatamente al 911 o a un número local de emergencias.

Diagnóstico

Si presentas cirrosis, después del diagnóstico el galeno debe efectuar un examen para investigar si tienes várices esofágicas. La periodicidad de los exámenes va a depender de la afección. Entre los exámenes principales más usados para diagnosticar várices esofágicas se contemplan:

• Examen con endoscopio.La endoscopia gastrointestinal superior es el procedimiento más usado para descubrir várices. El galeno pone un tubo pequeño, delgado y luminoso (endoscopio) por la boca y lo direcciona al esófago, el estómago y al inicio del intestino delgado (duodeno).

Investigará venas dilatadas (las medirá si las encuentra), y manchas o puntos rojos, que habitualmente son indicativo de un significativo riesgo de sangrado. El tratamiento se puede aplicar en el momento del examen.

• Pruebas de diagnóstico por imágenes.Las investigaciones por tomografía computarizada y ecografías Doppler de las venas esplénica y porta pueden indicar la existencia de várices esofágicas.
• Cápsula endoscópica.Para este examen debes ingerir una capsula del tamaño aproximado de las pastillas de vitamina, la cual contiene una cámara minúscula, la cual saca fotografías del esófago a medida que va recorriendo el tubo digestivo. Este procedimiento es una opción para personas que no pueden o no quieren aplicarse una endoscopia. Esta técnica tiene un costo más elevado y difícil de obtener que una endoscopia normal.

Tratamiento

El tratamiento de las várices esofágicas persigue, como objetivo principal, prevenir el sangrado. Estas várices sangrantes son peligrosamente mortales. Si se presenta un sangrado, hay tratamientos para pararlo.

Tratamiento para evitar el sangrado

Los procedimientos médicos para disminuir la presión arterial de la vena portal pueden minimizar el riesgo de sangrado en várices esofágicas. Entre los tratamientos se señalan:

• Medicamentos para disminuir la presión en la vena porta.Un tipo de droga para la presión arterial llamada
• betabloqueante puede contribuir a descender la presión arterial en la vena porta, lo que disminuye la probabilidad de sangrado. Entre estas medicinas se cuentan propranolol (Inderal, Innopran) y nadolol (Corgard).
• Empleo de bandas elásticas para comprimir venas con sangre.Si las várices esofágicas muestran presentar un elevado riesgo de sangrado, el doctor podría prescribir un procedimiento llamado ligadura con banda.

A través de un endoscopio, el galeno toma las várices y las rodea con una banda elástica, lo que esencialmente «estrangula» las venas para que dejen de sangrar. Esto presenta un riesgo pequeño de complicaciones, como lo es la cicatrización del esófago.

Tratamiento si tienes hemorragia

Las várices con sangrado son en potencia mortales, y la medicación de emergencia es impostergable. Entre las terapias usadas para impedir el sangrado e invertir las consecuencias de la pérdida de sangre, se mencionan entre otras:

• Utilizar bandas elásticas para ligar las venas sangrantes.
• Medicamentos para hacer más lento el flujo de sangre hacia la vena porta.Una medicina de nombre octreotida (Sandostatin) se emplea habitualmente con la terapia endoscópica para relentizar la corriente sanguínea desde los órganos interiores a la vena porta. El medicamento se emplea por lo general en forma continua en un período de cinco días tras un episodio de sangrado.
• Desviar el flujo sangre fuera de la vena porta.El galeno puede sugerir o aplicar un procedimiento
• llamado derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) para instalar un derivador, el cual es un tubo pequeño que se dispone entre las venas porta y hepática, que transporta la sangre del hígado al corazón. El derivador baja la presión en la vena porta y, con frecuencia, impide el sangrado de las várices esofágicas.

Sin embargo, la DPIT puede generar dificultades graves, como la insuficiencia renal y confusión mental que se pueden presentar cuando las toxinas que el hígado corrientemente filtraría, atraviesan el derivador directamente hacia el fluido sanguíneo. La DPIT se utiliza especialmente cuando todas las otras terapias han fracasado, o como una alternativa temporal en personas que aguardan por un trasplante de hígado.

• Reponer el volumen de sangre.Es probable que le apliquen una transfusión para suplir la sangre perdida, y el factor de coagulación para contener la hemorragia.
• Prevenir la infección.Hay riesgo superior de infección con el sangramiento, por lo que es posible que le administren antibióticos para evitar la infección.
• Sustituir el hígado enfermo por uno saludable.El trasplante de hígado es una alternativa para personas con
• enfermedad hepática de gravedad o para las que presentan un sangrado periódico de las várices esofágicas. Aunque el trasplante de hígado es comúnmente exitoso, la cantidad de personas que aguardan por un trasplante supera largamente a los órganos a disposición.

Sangrado repetido

El sangramiento es reiterativo en la mayor parte de las personas que presentan várices esofágicas con sangrado. Los betabloqueadores y ligaduras de várices esofágicas con bandas son los terapias recomendadas para impedir la recidiva del sangramiento.

Preparación para la consulta

Es posible que comiences por solicitar consejo a tu médico de cabecera. O es posible que te remitan a un especialista en los trastornos digestivos (gastroenterólogo). Si presentas signos y síntomas de sangrado interior, es factible que te sugieran llamar inmediatamente al 911, o a un número de emergencias en la localidad, para que te trasladen a un hospital y recibas atención requerida.

La información siguiente te orientará en la preparación para una consulta.

Qué puedes hacer

Cuando solicitas la consulta, indaga si debes realizar algo previamente, como hacer ayuno antes de un examen específico. Haz una lista que contenga los siguientes elementos:

• Síntomas.Incorpora todos, aunque aparentemente no guarden relación con la razón de la consulta
• Información personal clave. Relata lo que te produce mayor estrés, cualquier alteración reciente en tu vida o viajes actuales, realizados o por realizar, tu historia clínica personal y familiar, y el consumo de alcohol
• Medicamentos, vitaminas u otros suplementos que ingieras.Incluyendo las dosis
• Preguntas para formularleal médico.

Se sugiere ser acompañado por un familiar o amigo para que te ayude a recordar los datos que te suministren.

Algunas de las preguntas para formularle a tu doctor sobre várices esofágicas:

• ¿Qué es lo que posiblemente ocasione mis síntomas?
• ¿Existe otra razón posible?
• ¿Qué exámenes requiero realizarme?
• ¿Cuál es la mejor forma de actuar?
• ¿Cuáles son los efectos colaterales del tratamiento?
• ¿Es posible que los síntomas reincidan, y qué hago para impedirlo?
• Tengo otras enfermedades ¿Cuál es la mejor forma de controlarlas conjuntamente?
• ¿Debo observar alguna prohibición?
• ¿Debo visitar un especialista?
• ¿Existen folletos u otros documentos impresos de consulta? ¿Qué sitios web me sugiere?

No dude en formular otras preguntas.

Qué esperar del médico

Es posible que el médico formule preguntas como estas:

• ¿Cuándo empezaron los síntomas?
• ¿Esos síntomas han empeorado o se mantienen iguales?
• ¿Cuán graves son los síntomas?
• ¿Has presentado sangre en las heces o en vómito?
• ¿Ha sufrido de hepatitis o coloración amarillenta en la piel o los ojos (ictericia)?
• ¿Ha salido de viaje últimamente? ¿A qué parte?
• ¿Consume licor? ¿Cuándo comenzó a hacerlo y cuánto bebe en la semana?

Qué puedes hacer mientras llega la consulta

Si presenta vómitos o heces con sangre, antes de la consulta llame al 911 o a un número de emergencias local, o asista de inmediato a una sala de emergencias.

Tratamiento Natural

Las varices esofágicas son venas anormalmente inflamadas que se localizan al final del esófago, por donde transita una porción de la sangre que en situaciones normales debería atravesar el hígado. Luego de una considerable cantidad de años de trabajo e investigación, al parecer las medicinas naturales comienzan a dar frutos en un campo de mucha demanda de medicamentos.

Uno de esos frutos ha sido el resultado estupendo obtenido en la terapia para las varices y, en especial, las varices esofágicas. Un tema de mucha importancia, por cuanto las personas que lo presentan no poseen grandes alternativas de impedir el riesgo que envuelve la referida enfermedad.

Las varices sangrantes representan una dificultad potencial de muerte, por el incremento de la presión sanguínea en la vena porta, ocasionada por una enfermedad hepática (hipertensión portal). La vena porta traslada sangre del intestino al hígado. El incremento de presión produce que las venas se inflamen hacia afuera y los vasos pueden desgarrarse. Cualquier origen de enfermedad hepática crónica puede desencadenar várices sangrantes.

 

Las obstrucciones hepáticas, la gran toxicidad de la que es víctima el hígado, la alimentación deficiente en grasas saturadas, el consumo excesivo de azúcares, la sobrealimentación; además de cierto tipo de parásito, la significativa cantidad de radicales libres que producimos y no descartamos, la vida estacionaria, el sobrepeso y el factor genético son responsables del desmejoramiento de la circulación sanguínea; igualmente los altos índice de colesterol, y con ello una secuencia de quebrantos reflejados o no en los resultados de los análisis de laboratorio.

La medicina ha logrado muchos avances al alargar la vida de los pacientes con varices esofágicas. Los métodos usados se ciñen en impedir una hemorragia.

La orientación de la medicina natural llega para integrar otros campos con el mérito suficiente, para ser tomados en cuenta como la prevención y al tratamiento:

• Reorientar la dieta: moderar el nivel calórico, la digestión, la hidratación, la grasa ingerida, el azúcar, etc.
• Optimizar la circulación.
• Fortificar los vasos sanguíneos.
• Eliminar los radicales libres.
• Regular el sobrepeso.
• Hacer ejercicio físico.
• Complementar, a nivel molecular, según la necesidad de cada paciente.
• Descartar obstrucciones energéticas.
• Extirpar los parásitos.

Nacemos predispuestos hacia ciertas patologías, claro está, existen diferentes formas de prevenir y sanar estas deficiencias. Ejemplo de ello es una insuficiencia de enzimas. Poseemos recursos para suplir esta deficiencia mediante enzimas complementarias, o igualmente con cofactores enzimáticos. Optimizar las rutas del metabolismo del azúcar y contribuir con los procesos de detoxificación hepáticos (limpiar de toxinas), son imprescindibles.

Por otra parte, los requerimientos vitamínicos son muy diversos de una persona a otra. Por ejemplo, el desgaste de vitamina C en individuos con enfermedad hepática es significativamente superior al de una persona con buena salud. La ausencia crónica de vitamina C (no a niveles del escorbuto) perturba los vasos sanguíneos. El consumo de elevadas dosis, pero reguladas, de vitamina C compensa los efectos de los triglicéridos en las paredes de los vasos sanguíneos.

Se conoce que el incremento de triglicéridos genera elevada cantidad de radicales libres. Pero, los efectos antioxidantes de la vitamina C y E procedentes de la formación de colesterol, de lipoproteína de baja densidad (LDL), optimiza el sistema circulatorio, úlceras, hematuria, colitis hemorrágica hemorragias, arañas vasculares, hematomas, arteriosclerosis, etc.

El incremento de triglicéridos genera elevada cantidad de radicales libres. Pero, los efectos antioxidantes de la vitamina C y E procedentes de la formación de colesterol, de lipoproteína de baja densidad (LDL), optimiza el sistema circulatorio, úlceras, hematuria, colitis hemorrágica hemorragias, arañas vasculares, hematomas, arteriosclerosis, etc.

El período de duración de la terapia, habitualmente, es de seis a doce meses intensivo, y luego se establecen unas pautas de mantenimiento. En régimen completo para un paciente con varices o varices esofágicas debe ser valorado por un profesional. La dosis puede cambiar de una persona a otra, sin embargo un ejemplo podría ser:

• Equilibrar la Dieta.
• Reponer las funciones del hígado. Esto es de importancia capital para el buen comienzo del tratamiento, completando la alimentación con: vitamina A, C, E, B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12, Se, Mg, Zn, Mn, Ca, Cu, Cr.
• Consumo de Omega 3, Omega 6, Resveratrol, Antocianos, Metionina, N-Acetil- Cisterna, Molibdeno, Desmodium, Taurina, Glutamina, Ácido Alfa Lipoico, Alcachofa, Cardo Mariano, Enzimas, Oligoelementos, etc.
• Tratamiento coadyuvante: Acupuntura con o sin agujas: 1BP, 5BP, 6BP, 9BP, 10BP, 21BP 36E, 2H, 3H, 19V, 34VB, 18V, 17V, 25E, 40E, 32E, 12REN, 4IG, 11IG, 5SJ, 22VC, etc.

La terapia debe aplicarse en varias fases y debe ser controlado por un profesional con experiencia.

No se debe dejar un tratamiento médico sin consultar.

Tratamiento Nutricional

Si usted o un pariente se están tratando por varices esofágicas, la finalidad de su dieta debe ser la nutrición proporcional para la salud, la curación, y la prevención de complicaciones adicionales. Como ya se ha dicho, las várices esofágicas son venas inflamadas en el esófago que presentan riesgo de ruptura. La afección por lo general se asocia con un incremento de la presión en las venas que trasladan sangre al hígado, igualmente llamada hipertensión portal, la cual es ocasionada por la cirrosis del hígado. Dieta blanda se sugiere para personas con varices esofágicas a fin de impedir que las venas se desgarren.

Diseñe con su médico o un dietista colegiado una dieta ajustada a sus condiciones.

Fundamentos de la dieta blanda

Se eliminan los alimentos difíciles de masticar o tragar; en el caso de varices esofágicas, los alimentos pueden irritar todavía más el esófago. Se incluyen alimentos naturalmente suaves, como yogur o plátanos maduros, y los alimentos que se tornan suaves al cocinarlos macerarlos o picarlos, como las patatas. También debe evadir los alimentos que pueden desgarrar las venas del esófago, tales como verduras duras, como palitos de zanahoria, tacos, chips de tortilla, o grandes piezas de fruta cruda.

Qué comer

Variedad de alimentos de todos los grupos, que tengan la capacidad de saciar sus necesidades nutritivas. Las opciones de granos blandos comprenden cereales cocidos como avena, arroz blanco, panqueques, pastas y panes suaves. Cocinar vegetales crudos como zanahorias o las puntas de espárragos hasta lograr una consistencia blanda; verduras enlatadas si no contienen sal. Las frutas suaves como el banano o el melón son excelentes opciones, así como conservas de frutas o frutas cocinadas sin piel.

Cocer las carnes de cerdo, res, pollo y pescado, hasta que se tornen tiernas. Huevos, queso de soja y mantequilla de maní suave, igualmente son opciones aceptables de proteínas en su dieta. El yogur, la leche y el queso cottage son naturalmente suaves. Asimismo, se puede comer el queso elaborado que no tenga nueces.

Restricción de líquidos

De acuerdo a la situación general del paciente, el médico puede instruir que se limite el consumo de líquidos, para impedir saturar el sistema circulatorio. El paciente que debe iniciar esta limitación, el galeno podrá definirle la proporción de líquido a beber por día. Es recomendable empezar a calcular la cantidad de líquido que bebe. Igualmente, quizá se requiera reducir alimentos como helados, gelatina, y sopas. Evite la ingesta de alcohol si posee várices esofágicas, generadas por cirrosis, en vista de que el consumo de alcohol puede agravar el cuadro hepático.

Alimentos para fomentar la regularidad

El estreñimiento puede incrementar el riesgo de ruptura de várices esofágicas. Los alimentos contemplados para contribuir a optimizar la función intestinal pueden suavizar las heces para evitar el estreñimiento y el esfuerzo. Por ejemplo, el jugo de ciruela es un laxante natural, por lo que ingerir un vaso al día puede ayudar a evitar el estreñimiento. Aumentar el consumo de alimentos que contengan abundante fibra insoluble, la cual adiciona volumen a las heces y posibilita el paso de alimentos mediante el tracto digestivo. Excelentes fuentes de fibra incluyen salvado de trigo y habas.

También debe asegurarse de estar ingiriendo suficiente cantidad de líquido. Es pertinente recordar que lo aconsejable es que haya 1 litro de líquido por cada 50 libras de peso corporal; por ejemplo 3 cuartos de galón, si usted tiene un peso de 150 libras. El agua, el 100% de jugos de fruta y té descafeinado sin azúcar, son buenas opciones  como alternativas de líquidos.

Régimen de comidas de alimentos blandos

Para reducir la irritación, consumir de cinco a seis comidas reducidas al día. Una excelente alternativa de desayuno podría incorporar harina de avena con salvado de trigo, y un vaso de jugo de ciruela. Una comida saludable y suave a media mañana, podría contemplar yogur bajo en grasa con un plátano. Para el almuerzo puede degustar un plato de pollo, sopa de verduras con frijoles agregados, y zanahorias cocidas suaves. A mitad de la tarde, saciar el hambre con peras en conserva y galletas saladas con mantequilla de maní suave, y un vaso de leche descremada. Para la cena salmón al horno con puré de papas y espárragos es una combinación balanceada y saludable.

Tratamiento quirúrgico

Varices esofágicas: tratamiento actual

Como se viene señalando, las várices esofágicas son la consecuencia del aumento en la presión portal, posterior a un aumento en la resistencia vascular al flujo portal. El riesgo de sangramiento de las várices se incrementa cuando el nivel de presión portal es superior a los 12 mm Hg.

El sangrado procedente de várices esofágicas continúa siendo una emergencia superior con alto índice de mortalidad. Con la llegada de nuevos medicamentos que disminuyen la presión portal, los adelantos en las técnologías endoscópicas como el ligador multibandas, la terapia suplementaria con esclerosis de las várices residuales y la derivación Porto Sistémica Intra hepática Transyugular (TIPS), se han aumentado notablemente las posibilidades terapéuticas de los pacientes con sangrado en várices esofágicas.

Las várices gastroesofágicas son efectos colaterales mayor importancia dado su peligrosidad. Se hallan en cerca del 50% de los pacientes cirróticos. Su existencia se asocia con la severidad de la patología hepática.

Está determinado que el riesgo de sangrado de estas várices por ruptura, estriba en el diámetro de las várices, y del valor de la hipertensión portal, por ello, si se consigue disminuir la presión portal en más de 20% de la basal, con la terapia que se establezca, el riesgo disminuye de manera significativa.

La tercera parte de pacientes con várices esofágicas presentan el sangrado de ellas, y el 50% de los pacientes que sangran de várices esofágicas fallece a lo largo del año siguiente si no existe un tratamiento apropiado. La recurrencia del sangrado en las várices durante el primer año se halla entre 28 y 68%.

En cuanto a los antibióticos profilácticos existe una fuerte relación entre hemorragia variceal o varicosa e infección bacteriana. Las investigaciones controladas han confirmado que ciertas quinolonas o la amoxacilina con ácido clavulánico evitan la infección bacteriana en cirróticos con sangrado gastrointestinal, consiguiendo una disminución del 32% en el riesgo absoluto de infección, y de 9.2% en la mortalidad de pacientes.

Las opciones de tratamiento con que se cuenta para estos casos son: farmacológicas, endoscópicas (conveniente para las primeras 12 hrs.), mecánicas, radiológicas y quirúrgicas.

Concluyendo, la terapia actualmente para las personas con várices esofágicas con sangrado conjuga  fármacos vasoconstrictores esplácnicos y terapia endoscópica, usando como primera opción la ligadura con bandas elásticas, para aplicar luego la escleroterapia de los pequeños restos varicosos para impedir su recurrencia. En más de un 90% los sangrados se regulan con estos métodos; para el resto del porcentaje se tienen las TIPS, las derivaciones quirúrgicas, el taponamiento con balón y el trasplante hepático.

Un estudio descriptivo sobre una serie de casos efectuado con el objeto de detallar las etiologías más comunes de esta patología, las condiciones funcionales de los pacientes y los resultados del tratamiento aplicado; arrojó los resultados que se registran a continuación, conjuntamente con las condiciones de la investigación.

Se estudiaron 50 pacientes, de los cuales la mayor parte eran cirróticos con várices esofágicas. Fue hallazgo significativo el hecho de que la etiología principal fue el alcohol incluido en bebidas artesanales o de fabricación casera.

Entre los procedimientos terapéuticos se aplicó la ligadura en el 70% de los pacientes.

Llama poderosamente la atención que entre los siete pacientes fallecidos, el 86 % presentaban infecciones, algunas de las cuales fueron contraídas en hospitales. Sin embargo, no se evidencia si a todos los pacientes que ingresaron con sangrado se les suministró antibióticos, y si fue así, qué tipo de antibióticos y a partir de qué momento; en vista de la conocida, y previamente referida, relación entre infecciones y pacientes cirróticos con sangrado digestivo.

Otra interrogante que surgió del estudio, es si a los pacientes se les suministró, al momento de su ingreso y previo a la terapia endoscópica, alguna sustancia vasoconstrictora esplácnica, y si se hizo, durante cuánto tiempo se suministró y en qué dosis; por cuanto la tasa de resangrado durante la hospitalización fue elevada, y se presentó con todas las técnicas utilizadas.

Los porcentajes de tratamientos a los pacientes fueron: 46% con ligadura, 57% con escleroterapia y 50% con la combinación de ambos métodos.

Se resalta el valor de la investigación que expresa la experiencia local sobre esta patología, de la cual hay poca literatura, y se espera que sirva de referencia e impulse a otros grupos a divulgar los conocimientos adquiridos en la práctica sobre esta importante enfermedad.

Tratamiento farmacológico

Por varices esofágicas este tratamiento se realiza con fármacos cuyo principal objetivo es disminuir el flujo esplénico, o flujo sanguíneo hacia las várices, y la presión portal, disminuyendo de esta manera el riesgo de sangramiento y la presión sobre las paredes de las várices. También, puede ejecutarse de forma intravenosa como un tratamiento adicional a la terapia endoscópica, principalmente en los cinco días luego de la intervención, por cuanto constituye el período de mayor riesgo de resangrado.

La elección de uno u otro medicamento para la aplicación del tratamiento estriba en los recursos de cada hospital. De esta manera, en los países americanos se suele emplear el “octreotido”, en tanto que en Europa se tiene preferencia por la “terlipresina”; los dos con inmejorables resultados.

Sin embargo, es pertinente recalcar que la “terlipresina” (derivado sintético de la “vasopresina”) debería ser la primera elección farmacológica, en vista de que ha sido el único fármaco que ha evidenciado incrementar la supervivencia. La somatostatina, el octreótido o el vapreótido deberán ser utilizados como fármacos de segunda elección.

A continuación se procederá a estudiar al detalle cada uno de estos fármacos, a objeto de lograr una visión más determinada de sus efectos y características:

Vasopresina: es un poderoso vasoconstrictor, principalmente para el área vascular esplácnica, por lo que causa una notable disminución del flujo sanguíneo, y de la tensión portal; de igual forma, una reducción del flujo sanguíneo de las venas colaterales gastroesofágicas, lo que se evidencia por la comprobación del flujo sanguíneo de la “vena ácigos”

. Además, la vasopresina reduce de manera significativa la tensión de las varices esofágicas. El resultado vasoconstrictor de la vasopresina no se circunscribe al territorio esplácnico, sino que se evidencia igualmente en la circulación sistémica, generando un incremento de la tensión en las arterias y una reducción del gasto cardíaco, de la corriente sanguínea coronaria y de la periodicidad cardiaca.

Estos efectos sistémicos indeseables son causa de numerosas dificultades cardiovasculares, lo que constituye el principal inconveniente de la vasopresina. Asimismo, la terapia con este medicamento se encuentra contraindicada en pacientes hipertensos o cardíacos.

La vasopresina se debe suministrar en modo de perfusión intravenosa continua. La dosis de inicio es de 0,4 U/min, que se incrementa hasta 0,6-0,8 U/min de ser necesario. La terapia se mantiene hasta 24 horas luego de lograr la hemostasia. Con este esquema terapéutico se alcanza detener la hemorragia en un 50 a 60% de los enfermos.

Los resultados del tratamiento se valoran desde la desaparición de hematemesis, la estabilidad hemodinámica sin necesidad de transfusión y la ausencia de sangre fresca en el aspirado gástrico. Un número significativo de convalecientes pueden manifestar inconvenientes de menor importancia como “bradicardia” o “extrasistolia”, sin embargo,  solo en el 25% de los casos las complicaciones exigen suspender la terapia (dolor abdominal intenso, edema pulmonar, isquemia arterial en varios territorios, etc.).

Últimamente se ha comprobado que la administración paralela de nitroglicerina, posibilita disminuir los efectos desfavorables de la vasopresina.

Terlipresina: como procedente sintético de la “vasopresina” (triglicil-lisin-vasopresina) presenta muchas semejanzas con ese medicamento, sin embargo, también varias ventajas que la convierten en la medicina más conveniente para las terapias farmacológicas. En contraste con la “vasopresina”, la “terlipresina” tiene una acción más extendida, lo que posibilita su administración a manera de bolus intravenosos repetidos, ahorrando la necesidad de infusión continuada. Ha manifestado, de manera homogénea, un efecto positivo en el control de la hemorragia aguda por varices esofágicas, optimizando la regulación de la hemorragia y la supervivencia con relación al placebo. Las pruebas clínicas efectuadas han comprobado asimismo, que presenta menos efectos secundarios que la “vasopresina”, e incluso éstos son menos fuertes.

El efecto secundario más habitual de la terapia con “terlipresina” es el dolor abdominal. En tanto que los efectos secundarios más severos son la isquemia periférica o la miocárdica que sucede en menos del 3% de los pacientes. La inyección intravenosa de “terlipresina” al convaleciente debe ser comenzada al sospecharse de la presencia de hemorragia digestiva varicosa. Se comienza la terapia con una dosis de 2 mg/4h en las primeras 48 horas, alcanzando ser mantenido hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4h para evitar el resangrado.

La eficiencia total de “terlipresina” para regular la hemorragia aguda por várices esofágicas en las primeras 48 horas, es del 75 al 80% y del 67% a los 5 días. La “terlipresina” es, asimismo, eficiente en el síndrome hepatorrenal. Por ello, el uso de terlipresina puede evitar el fallo renal que está habitualmente acelerado por la hemorragia  de várices.

Glipresina: la glipresina (triglicilvasopresina), es también un derivado sintético de la vasopresina con acción alargada, lo que posibilita suministrarla en inyecciones de 2 mg cada 4 horas. Asimismo, varios estudios de terapias realizadas con “glipresina” han comprobado una alta eficiencia (alrededor del 80%) y reducidos efectos secundarios que la agrupación de vasopresina y nitroglicerina. No obstante, sigue siendo más extenso y referido el uso de “terlipresina”.

Somatostatina: la “somatostatina” tiene la cualidad de reducir la corriente sanguínea y la tensión portal sin manifestar los efectos no deseables de la “vasopresina”. Provoca además una significativa reducción del flujo de sangre de la vena ácigos.

Las terapias con “somatostatina” se pueden efectuar a manera de perfusión intravenosa continuada, con dosis de 250-500 µg/h, en espacios de 24 a 48 horas. Considerando que la perfusión debe ser antecedida por la inyección de un bolo intravenoso de 250 µg, que es recomendable duplicar hasta lograr la hemostasia, lo que se consigue en cerca del 80% de los casos. No obstante, puede aplicarse una terapia basada exclusivamente en el suministro de “somatostatina” a manera de bolus intravenosos, lo cual produce una disminución superior de la tensión portal y de la corriente porta-colateral, que el inducido en forma endovenosa continuada. Por ello se aconseja el suministro de un bolus intravenoso al comienzo de la terapia por perfusión continuada, y cuando se produzca una recaída. Un bolus preliminar que podrá reiterarse hasta 3 veces para la primera hora, si el sangramiento es abundante.

El uso de elevadas dosis de “somatostatina” (500 µg/h) produce un mayor efecto hemodinámico y se convierte en un aumento de la eficiencia clínica en pacientes con sangrados más dificultosos (sangrado activo en la endoscopia de urgencias).

La ventaja mayor de la “somatostatina” se basa en la carencia de dificultades, lo cual facilita suministrarla muy tempranamente, inclusive anterior a la endoscopia de emergencia, y conservar la terapia a lo largo de períodos más extensos (5 días), a los fines de prevenir la recaída temprana de la hemorragia por várices. Igualmente, varios estudios asctuales demuestran que la “somatostatina” es tan efectiva como la escleroterapia de urgencia y supone menos dificultades. De la misma forma se ha comprobado que la “somatostatina” optimiza de manera significativa la regulación del sangrado, contrastado con placebo o con terapia no activa. No obstante, el efecto favorable en la regulación de la hemorragia, la “somatostatina” no disminuye la mortalidad. También se ha contrastado la “somatostatina” con la “terlipresina”, logrando resultados importantes, por cuanto no se han evidenciado diferencias en el fallo de la regulación de la hemorragia, el resangrado, la mortalidad o la ocurrencia de efectos desfavorables en ambos grupos de terapia.

Octeotrida: es semejante a la “somatostatina” de una mayor acción prolongada (hecho no relacionado a efectos hemodinámicos de mayor duración) y con unos efectos análogos a ésta.

De esta manera, las dosis más usadas en las terapias farmacológicas con “octeotrida” son de 50 µg en un bolo intravenoso inicial, seguidas de perfusiones intravenosas continuas de 50 a 100 µg/hora. Como en la “somatostatina”, la terapia farmacológica basada en “octeotrida” se puede conservar hasta 5 días a los fines de evitar el sangramiento prematuro.

El campo de seguridad de la “octeotrida” es equivalente al de la “somatostatina”. No obstante, la efectividad del uso de “octeotrida” como tratamiento único para la hemorragia por varices esofágicas es discutida, por cuanto en el único estudio que existe, donde se valoró la “octeotrida” como terapia inicial no se evidenciaron diferencias con el placebo en la regulación inicial de la hemorragia.

Sin embargo, investigaciones aleatorias y reguladas, utilizando “octeotrida” relacionada  a la terapia endoscópica, han comprobado un beneficio revelador al reducir la recaída hemorrágica prematura.

Complicaciones

Sin lugar a dudas, la complicación más peligrosa de las várices esofágicas es el sangrado. Al haber presentado un episodio de hemorragia, el peligro de tener otro se incrementa notablemente. Si se pierde una cantidad de sangre significativa, se puede entrar en shock y fallecer.

• El progreso de los enfermos con cirrosis avanzada se complica debido a una secuencia de síntomas que son aislados del origen de la enfermedad, o sea, que surgen por igual en pacientes con cirrosis de procedencia alcohólica o por el virus de la hepatitis C. Estas consecuencias son producidas por una perturbación severa de la función del hígado, y demuestran que ese órgano está fallando.

Las complicaciones más comunes son las varices, el incremento de las dimensiones del bazo, la ascitis, la encefalopatía hepática, la peritonitis bacteriana o el cáncer de hígado.

• Las varices esofágicas son engrosamientos de las venas del esófago. La perturbación del tejido hepático taponea los vasos y acrecienta la tensión. Si se desgarran producen una hemorragia digestiva que puede ser de terminales consecuencias, la cual puede presentarse con vómitos de sangre o o por heces con sangre. Los vómitos suelen ser de sangre fresca de color rojo intenso, si las varices son voluminosas y el sangrado copioso. Si el sangrado es de menor cantidad, la sangre se procesa en el estómago, los vómitos se tornan de color negro, y se les llama ‘en posos de café’ por el aspecto que muestran. Si la sangre se excreta por las heces igualmente, puede realizarlo de dos maneras: si el sangramiento es copioso el paciente puede hacer deposiciones de color rojo; si el sangrado es menor, parte de la sangre se asimila en el estómago, y las heces se tornan negras, dando paso a lo que se conoce como ‘melenas’.

La terapia de las varices se puede realizar de varias maneras, varias de ellas simultáneamente. En el momento que el paciente sangra habitualmente se realiza una endoscopia digestiva (se introduce un tubo flexible por la boca, con una cámara de video, la cual permite observar las lesiones que se hallen). Mediante el tubo se pueden efectuar ciertos tratamientos como la esclerosis de varices (inyección de sustancia química que cicatriza el vaso). Igualmente, se pueden ligar las venas con bandas elásticas, para impedir que continúen sangrando. La principal dificultad de este tratamiento es que en ocasiones el sangramiento es tan profuso que no se logra ver fielmente por dónde corre. En ciertos casoas, los enfermos deben ser intervenidos.

También hay medicamentos que contribuyen a disminuir la presión de las venas y, con ello, el peligro de sangramiento. El principal inconveniente es que estas medicinas descienden la presión y muchos pacientes se marean. Los fármacos empleados habitualmente son el propranolol (Sumial®) y el dinitrato de isosorbida (Uniket®), aunque existen muchos otros.

• Sangrado a otros niveles. El hígado en los pacientes cirróticos no genera cantidad suficiente de sustancias que operan en la coagulación de la sangre, por ello, si hay una herida, por muy reducida que sea, ésta puede sangrar sin que los dispositivos de control sean eficientes como para que se realice el taponamiento respectivo. Es común que los pacientes tengan sangramiento por encías o nariz, o que presenten hematomas ante golpes leves.
• Se suele suministrar vitamina K por vía oral o inyectada para probar optimar la coagulación de la sangre. Es muy significativo que los pacientes evadan los cortes o golpes fuertes, y todas las situaciones que les sometan a un alto riesgo de causarse una herida. Es aconsejable el afeitado a través de máquina eléctrica, antes que las cuchillas de rasurar.

• Episodios de ascitis. El estancamiento de líquido en la cavidad abdominal se denomina ascitis. El paciente puede
• advertir un incremento del perímetro abdominal (como si se inflamara) e incluso puede aumentar de peso. En algunos casos esto viene acompañado del surgimiento de edemas (inflamación) en las piernas.

Este padecimiento se puede tratar con restricción de sodio (dieta baja en sal), medicinas que procuren orinar más al paciente (diuréticos) y contribuyen a eliminar líquidos estancados. Igualmente, puede abordarse con la extracción del líquido a través de punción en la tripa, con una aguja que se enchufa a un sistema por el que va drenando el líquido. Esta forma es más expedita ya que puede alcanzar a excretar más de 8 litros en una sola sesión (se requieren varios días de terapia con diuréticos para expulsar esa cantidad), aunque causa mayor molestia. Se restringe  para casos donde el líquido cause distensión y dolor en el abdomen.

• Peritonitis bacteriana. En ciertos casos el líquido que existe en el abdomen (líquido ascítico) puede infectarse, lo que puede generar fiebre, dolor abdominal y descompensación de la condición general del paciente. Sucede comunmente cuando la enfermedad está desarrollada, y el líquido carece de proteínas que puedan defenderle de bacterias. Se medica conantibióticos y en ciertos casos (si las peritonitis son recurrentes o es alto el riesgo de que vuelvan aparecer) se suministra al paciente antibióticos de en largos períodos para impedir que surjan de nuevo.

• Encefalopatía hepática. La razón exacta de esta dificultad se desconoce. El hígado, que opera como un filtro, en condiciones normales, disipa parte de su capacidad y eso conlleva a que se amontonen en la sangre sustancias tóxicas que no han sido apropiadamente purificadas por el hígado. Al parecer, el incremento de amoniaco en la sangre podría ser la causa de ciertos síntomas en este cuadro patológico.
• Los pacientes se desconciertan, tienen propensión al sueño y se manifiestan temblores. La afección se fracciona en grados: primeramente el enfermo puede permanecer eufórico o deprimido, un tanto confundido. En grados más desarrollados está propenso a dormirse, y se desorienta (no sabe dónde se encuentra, confunde a sus parientes, o no recuerda su edad). Si la enfermedad evoluciona, el paciente pasa a quedarse dormido, aunque puede despertar si se le incita. El grado más desarrollado es el del coma: los enfermos pueden experimentar un sueño profundo sin llegar a despertarse, ni siquiera con estímulos intensos.
• Por lo general, la encefalopatía habitualmente aparece luego de alguna patología desencadenante: por ejemplo, una hemorragia digestiva donde la sangre es absorbida por el estómago y se incrementa el amoniaco en el torrente sanguíneo. Dietas muy subidas en proteínas, constipaciones, fármacos etc.; pueden contribuir al surgimiento de este cuadro.
• Para impedir que las bacterias del intestino produzcan más amoniaco, a partir de las proteínas de la dieta, se debe disminuir el consumo de éllas, se suministran antibióticos vía oral, para que eliminen las bacterias del intestino, y se debe impedir el estreñimiento. Para esto último, los pacientes deben consumir laxantes leves como la lactulosa, que asegure una o dos deposiciones por día. En caso de que no produzcan el efecto deseado debe optarse por los enemas.

• Esplenomegalia. Se trata del aumento del tamaño del bazo, lo cual es una consecuencia del incremento de la presión sanguínea de los vasos que parten del hígado. Su efecto más grave es que se eliminan más glóbulos rojos, blancos y más plaquetas de los que es necesario, por lo que los pacientes pueden padecer de anemia, leucopenia o plaquetas bajas. Generalmente, no tiene un tratamiento específico, aunque en algunos casos es necesario extraer el bazo para controlar las dificultades (sobre todo los ocasionados por las bajas de plaquetas).

• Cáncer de hígado. Las patologías crónicas del hígado inducen al surgimiento del cáncer de hígado. Los pacientes
• con cirrosis poseen más probabilidades de manifestar la enfermedad que los individuos sanos. En ocasiones los tumores sin inadvertidos y los síntomas tienden a confundirse con los de la cirrosis. El agravamiento de una enfermedad asentada puede contribuir a suponer la presencia de un cáncer que se puede determinar con una ecografía, o un escáner. El incremento de una sustancia en la sangre llamada alfa-fetoproteína es insinuante de la aparición de un tumor. El diagnóstico indudable se realiza con una biopsia hepática, la cual consiste en tomar una muestra de la parte del hígado proclive de tumor, y se estudia mediante el microscopio. La figura del tejido admite saber si las células son o no tumorales).

Cuidados de enfermería

Hay una serie de normas generales para la terapia de las varices esofágicas que van orientadas a optimizar la condición hemodinámica del paciente, o sea, conservar un volumen intravascular exacto. Por ello, los cuidados en enfermería estarán orientados a evitar el shock hipovolémico. En primer lugar, se monitoriza el paciente: aplicación de ECG y se colocan dos vías periféricas de mayor diámetro le (por si se requiere que transfundir).

Monitorización Hemodinámica: Se debe regular la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la diuresis (sondaje vesical), la temperatura corporal y la tensión venosa central.

Pruebas Complementarias. Analítica con gases arteriales: hemograma completo, estudios de coagulación y bioquímica. Además, se deben aplicar pruebas cruzadas para una posible transfusión de sangre.

Monitorización Respiratoria: Se monitoriza el canje gaseoso mediante pulsioximetría (saturación de oxígeno) o gasometría arterial; esta última por orden médica.

Infusión de Volumen (en hipovolemia o anemia): En el caso de hipovolemia, se deben suministrar coloides, cristaloides e incluso transfundir para conservar una perfusión orgánica adecuada. El servicio de enfermería debe conocer que la ampliación de volumen plasmático, en caso de hipertensión portal en pacientes cirróticos, se relaciona con un aumento de la tensión portal, con el siguiente riesgo de recaída hemorrágica. Esto exige que la expansión de volumen deba hacerse con mucho cuidado para impedir los riesgos de una nueva hemorragia.

Colocación de Sondaje Nasogástrico: Se coloca una sonda nasogástrica para observar el desarrollo de la hemorragia, y permita aplicar lavados gástricos, de ser necesario. Igualmente, el lavado gástrico con suero frío se ha comprobado que no presenta efecto hemostásico alguno.