El Diagnóstico del Mieloma Múltiple es una enfermedad de la médula ósea caracterizada por la multiplicación en la médula ósea de un plasmocito anormal. Conoce todo sobre el diagnostico del mieloma múltiple.
Diagnóstico del Mieloma Múltiple
El papel de las células plasmáticas es producir anticuerpos (proteínas también llamadas inmunoglobulinas) que su cuerpo necesita para defenderse de las infecciones.Sucede que una de estas células se vuelve maligna y se multiplica idénticamente en números muy grandes; se dice que forma un clon de células plasmáticas malignas, todas idénticas.
El mieloma múltiple, anteriormente enfermedad de Kahler, es una hemopatía maligna caracterizada por la proliferación de plasmocitos tumorales clonales que invaden la médula hematopoyética y, con mayor frecuencia, producen una inmunoglobulina monoclonal detectable en la sangre y en la orina.
Puede estar precedido por una condición “premielomatosa” conocida como “gammapatía monoclonal de importancia indeterminada” y una condición “indolente” conocida como “mieloma indolente” u otras presentaciones más raras, como los plasmocitomas.
El mieloma múltiple afecta con mayor frecuencia a las personas de edad avanzada, y puede presentarse y / o multiplicarse de muchas maneras, incluyendo hueso, neurológico, infeccioso, renal o citopénico. El diagnóstico se basa en la detección de células plasmáticas anormales en exceso en una muestra medular.
Consecuencias
Todas estas células producen entonces el mismo anticuerpo, denominada proteína monoclonal o inmunoglobulina. Las células plasmáticas anormales invaden la médula ósea, con diferentes consecuencias:
- El sistema inmunológico está debilitado; La proteína monoclonal no es un anticuerpo. Los anticuerpos funcionales y normales no pueden desarrollarse normalmente debido a la disminución en las células plasmáticas normales que usualmente las producen. El cuerpo es entonces menos capaz de luchar contra las infecciones.
- La producción de células sanguíneas dentro de la médula ósea puede disminuir, las células plasmáticas anormales se desarrollan a expensas de otras células. Mieloma múltiples pueden estar asociados con anemia (bajo número de glóbulos rojos).
- Las células plasmáticas anormales activan las células que destruyen los huesos y rompen mecanismos de construcción del hueso. Esto frecuentemente causa dolor en los huesos y el riesgo de fracturas “patológicas” como después del trauma.
Mínimo, incluso sin ningún trauma. La destrucción ósea también puede acompañado de un aumento en el nivel de calcio en la sangre (hipercalcemia), causando la aparición de diversos trastornos. - La inmunoglobulina monoclonal producida por células plasmáticas anormales circula en la sangre y durante su paso por los riñones, puede formar depósitos que alteran. Su buen funcionamiento. La insuficiencia renal es por lo tanto una complicación frecuente de mieloma múltiple. (Ver Articulo: Cáncer de Tiroides)
Signos de La enfermedad
La aparición de mieloma múltiple no se traduce en signos muy específicos.
- Los síntomas más comunes son dolor óseo, especialmente a nivel de vértebras
- Las llamadas fracturas patológicas son posibles y pueden referirse a huesos largos (fémures, húmero), costillas o vértebras (vertebrales).
- Complicado por la compresión de la médula espinal). El mieloma múltiple también puede causar fatiga, anemia, insuficiencia renal e hipercalcemia.
- Las infecciones, especialmente las bacterianas, son frecuentes y, a veces, reveladoras.
- En aproximadamente el 20% de los casos, la enfermedad no se manifiesta por ningún síntoma físico y es un resultado anormal durante un análisis de sangre que conduce a la búsqueda de la existencia de la enfermedad (a esto se le llama mieloma múltiple asintomático).
El cuadro clínico del mieloma
Se caracteriza por el aumento de la acumulación de células de mieloma en la médula ósea, que puede provocar la aparición de los siguientes síntomas:
- Problemas de formación normal de las células sanguíneas en la médula ósea, que resultan en anemia y / o una disminución en el número de leucocitos o trombocitos en la sangre.
Deterioro del hueso circundante. - Secreción de una proteína monoclonal (proteína M) por las células de mieloma, que puede detectarse en la sangre y / o la orina y causar varios síntomas.
- Trastorno funcional del sistema inmunitario con inmunoglobulina normal debilitada y mayor vulnerabilidad a las infecciones. Además, las infecciones se producen con más frecuencia en presencia de un número reducido de leucocitos en la sangre.
- Más raramente, las cadenas de proteínas no están completamente formadas, sino que consisten solo en un fragmento (llamado “proteína de Bence-Jones”): es entonces un mieloma de cadena ligera. Una forma aún más rara se caracteriza por el hecho de que el plasmocito prolifera pero ya no produce una proteína inmune: es un mieloma no secretor.
En algunos casos, las células de mieloma solo se multiplican muy lentamente en la médula ósea. La etapa más temprana de una enfermedad plasmocítica es la gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS).
MGUS se acompaña de una infiltración de células plasmáticas en la médula ósea de menos del 10%. Existe el riesgo de desarrollar mieloma, pero es muy bajo y alcanza solo alrededor del 1% por año.
Incluso si la médula ósea se infiltra entre un 10 y un 30%, la tasa de crecimiento puede ser muy baja y luego se denomina mieloma latente o asintomático. En tales casos, las transformaciones ocurren solo muy lentamente y con frecuencia no se necesita tratamiento durante años. (Ver Articulo: Cáncer de Huesos)
Diagnostico
El diagnóstico de mieloma múltiple a menudo se menciona en los exámenes de una muestra de sangre. El principal de ellos, llamado electroforesis de proteínas séricas, tiene como objetivo analizar las proteínas presentes en la sangre.
Se aplica un examen para determinar si hay una inmunoglobulina monoclonal (formando una pico bien identificable de ahí el término a veces usado de “pico monoclonal”).
Análisis, luego se usan pruebas complementarias para determinar qué inmunoglobulina está involucrada.
Precisamente y para cuantificarlo. La electroforesis también se realiza en la orina, parte de la inmunoglobulina monoclonal es frecuentemente detectable en ella.
Al mismo tiempo, se realizan radiografías del esqueleto para posible compromiso óseo. Finalmente, para afirmar definitivamente el diagnóstico, es necesario practicar una Punción de la médula ósea (un mielograma).
Realizado bajo anestesia local, este Implica insertar una aguja hueca en un hueso. Suele ser el esternón (hueso plano) ubicado en el centro del pecho) o la parte sobresaliente de la cadera.
Una pequeña cantidad de Luego se aspira la médula, lo que hace posible estudiar bajo el microscopio células plasmáticas anormales y Especificar el pronóstico de la enfermedad, estudiando sus cromosomas y sus genes.
El objetivo del tratamiento es ganar el control de la enfermedad más profunda y duradera; De hecho, a pesar de los grandes avances en el tratamiento del mieloma, esta hemopatía sigue siendo incurable y gradualmente se vuelve resistente a todos los tratamientos existentes.
El tratamiento de los sujetos elegibles para la intensificación terapéutica con autoinjerto consiste en un tratamiento intensivo que incluye quimioterapia de inducción seguida de intensificación con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, el tratamiento continúa más allá de las secuencias de consolidación y / o o mantenimiento.
Los sujetos ancianos o frágiles que no son elegibles para la intensificación se tratan con quimioterapia sola. El advenimiento de los nuevos agentes, de los cuales las dos primeras clases son inhibidores del proteasoma e inmunomoduladores, ha permitido una clara mejoría en el pronóstico de los pacientes con mieloma, con una mediana de supervivencia hoy cerca de siete años.
Se están estudiando otras muchas moléculas, con grandes esperanzas basadas en particular en los anticuerpos monoclonales y en otras inmunoterapias.
Las terapias asociadas y de apoyo son esenciales, incluida la administración de bifosfonatos y la profilaxis antiinfecciosa. La comprensión y el manejo del mieloma múltiple evolucionan constantemente, y muchos avances aún están por llegar.
Factores de riesgo
Hasta ahora, ningún factor individual ha sido identificado como innegablemente vinculado a la aparición de mieloma múltiple. Sin embargo, hubo un mayor riesgo de mieloma y enfermedades relacionadas cuando se exponen a ciertos químicos (por ejemplo, químicos que se usaron en la agricultura).
Los virus también se han mencionado como desencadenantes, como el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), los virus de la hepatitis, el virus herpes humano 8 (HHV-8), etc.
Los estudios de casos y controles en los Estados Unidos demuestran claramente un mayor riesgo para los familiares de los afectados. Entre los hermanos de pacientes con mieloma se observó una probabilidad aproximadamente 4 veces mayor de padecer también mieloma dentro de los 10 años.
El mieloma es una enfermedad de edad avanzada.
La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico es de entre 60 y 65 años. Solo entre el 5 y el 10% de los pacientes tienen menos de 40 años. La enfermedad afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres, y también se observa un aumento en algunos grupos étnicos, por ejemplo. Los afroamericanos
Problemas principales
Los principales problemas relacionados con el mieloma múltiple son:
El crecimiento de las células plasmáticas en la médula ósea puede causar lesiones en los huesos. Esto resulta en dolor óseo e incluso fracturas espontáneas. En este contexto, los problemas vertebrales, que a menudo se resuelven, son comunes. Las lesiones en los huesos también pueden causar un aumento en el nivel de calcio en la sangre (hipercalcemia).
Reemplazar las células sanas de la médula ósea con células cancerosas puede prevenir la producción de glóbulos rojos normales y, por lo tanto, causar anemia. La deficiencia de trombocitos también puede ocurrir, lo que aumenta el riesgo de sangrado.
La producción alterada de glóbulos blancos (leucocitos) causa un trastorno del sistema de defensa. El riesgo de infección por lo tanto es mayor. Además, el paciente se recupera menos rápidamente.
El riesgo de infección no solo se incrementa debido a muy pocas células inmunitarias, sino también debido a la ausencia de proteínas inmunitarias normales. Las células cancerosas producen un solo tipo de proteína inmune. Todos los demás se producen en cantidades insuficientes.
En algunos pacientes con mieloma, la función renal se ve afectada. Estos trastornos son causados, entre otras cosas, por el depósito de la proteína Bence-Jones y por la desecación en presencia de un nivel de calcio excesivamente alto y un alto nivel de ácido úrico en la sangre. Estos factores a menudo se manifiestan en combinación y explican la insuficiencia renal. (Ver Articulo: Cáncer de Amígdalas)
Disglobulinemia Monoclonal y Mieloma Múltiple
Mieloma múltiple puede ocurrir como resultado de lo que se llama disglobulinemia Monoclonal de importancia indeterminada. (También llamado benigno o de apariencia benigna). Esta es una situación donde hay un pico Monoclonal moderado, sin ningún otro signo.
Clínica, radiológica y biológicamente. Una disglobulinemia monoclonal no requiere sin tratamiento En la gran mayoría de Caso, permanece estable y nunca se presentará.
No hay evolución. Sin embargo, puede evolucionar a mieloma múltiple u otra enfermedad Hematológica, aunque el riesgo sea muy bajo. (alrededor del 1% por año).
Apoyo
El tratamiento no se inicia de manera sistemática tan pronto como se diagnostica un mieloma múltiple. De hecho, cuando la enfermedad no se acompaña de ningún síntoma, se ha demostrado En estudios que un tratamiento no beneficia la evolución de la enfermedad.
Una simple consulta es entonces suficiente, con análisis de sangre, Urinaria y radiológica. Cuando el mieloma se acompaña de síntomas, se necesita tratamiento este tiene en cuenta muchos parámetros, incluyendo la edad y la historia del paciente y
las características de la enfermedad (por ejemplo, si hay insuficiencia renal).
El tratamiento del mieloma múltiple se basa principalmente en la quimioterapia. Los principales fármacos son agentes alquilantes, corticosteroides, Angiogénesis e inhibidores del proteasoma. Otros medicamentos están disponibles para proteger el hueso (bifosfonatos), prevenir o tratar la anemia (agentes eritropoyesis o ESA), para prevenir o tratar infecciones, para combatir dolor.
Se utilizan diversas asociaciones y secuencias de procesamiento. Muy esquemáticamente:
- Para pacientes menores de 65 años: el tratamiento comienza con la llamada quimioterapia.
- Unos cuatro meses, cuyo objetivo es reducir rápidamente los signos de la enfermedad y para permitir la recolección en la sangre de las células madre que serán utilizadas
- más tarde.
- Luego tratamiento intensivo, apoyado por un trasplante autólogo de células madre.
- La sangre, está programada. El objetivo es administrar quimioterapia (un agente alquilante) a Alta dosis, para destruir la cantidad máxima de células cancerosas. (Ver Articulo: Cáncer en los Ganglios Linfáticos)
La desventaja del tratamiento intensivo
Es que causa una disminución muy significativa en el número de células normales Sangre (lo que se llama aplasia). El cuerpo queda indefenso contra infecciones Para limitar la duración de la aplasia y asegurarse de que las células sanguíneas reconstituir rápidamente, practicamos un autoinjerto.
Esto implica tomar del paciente, antes de la quimioterapia intensiva, células madre capaces de producir todas las células sangre normal Estos son recolectados durante una cateferesis, un proceso que es pasar la sangre a un aparato que solo contiene las células madre, luego estan congelados Una vez que se completa el tratamiento intensivo, se descongelan y se reinyectan en
Paciente para renovar la población de células sanguíneas.
Este procedimiento requiere una Hospitalización durante varias semanas. La duración total del tratamiento de primera línea es Generalmente de seis a ocho meses.
- Para pacientes mayores de 65 años: quimioterapia intensiva con autoinjerto, rara vez se indica como demasiado arriesgado.
- El tratamiento consiste en administrar un
Quimioterapia convencional de mayor duración (doce a dieciocho meses). - Estos tratamientos generalmente permiten obtener una remisión, es decir, una ausencia de signos de enfermedad, asociada a disminución de la inmunoglobulina.
- Medicamento monoclonal en la sangre y / u orina, y tomar medicamentos puede ser interrumpido. Luego se realiza un monitoreo regular, con exámenes. Sangre, orina y radiología.
- Los tratamientos actuales no permiten, en la gran mayoría de los casos, obtener una cura Después de un tiempo variable dependiendo de la persona, el mieloma múltiple tiende a reaparecer. Un nuevo tratamiento, generalmente diferente al primero, deberá ser implementado.
Pronóstico
Antes de la aparición en el mercado de los primeros citostáticos (fármacos que matan las células), el pronóstico era extremadamente malo.
En los últimos años, se ha realizado una extensa investigación para encontrar métodos de tratamiento y ahora es posible obtener una mejoría clara con un tratamiento relativamente suave. Sin embargo, la enfermedad aún no es curable.
La esperanza media de vida, calculada en el momento del diagnóstico, es de entre 4 y 6 años. Este es un valor estadístico promedio, lo que significa que el 50% de los pacientes todavía están vivos más allá de este valor. No indica cuánto tiempo les queda para vivir. En algunos pacientes, el diagnóstico se remonta a 10, 15 o incluso 20 años.
Para aumentar la esperanza de vida, mientras tanto, se administra un tratamiento más intensivo, especialmente a los pacientes más jóvenes.
En los últimos años, los estudios intensivos se han centrado en la importancia del trasplante de células madre autólogo (= directo del paciente) y alogénico (= de un donante compatible).
La esperanza de vida parece aumentar, pero las posibilidades de recuperación siguen siendo bajas. Un tratamiento tan poderoso solo se puede administrar a una pequeña población de pacientes relativamente jóvenes.
Los nuevos medicamentos, que han estado en el mercado por algunos años o están a punto de ser lanzados, han mejorado significativamente el pronóstico.
Esta mejora se destaca en un estudio publicado recientemente que indica una mayor supervivencia en pacientes que han sido tratados en los últimos años, en comparación con los pacientes tratados a principios de los años noventa.
En los últimos años, los factores asociados con la enfermedad también han demostrado ser importantes indicadores de pronóstico. Los cambios en la estructura y composición de los cromosomas (portadores de información genética) en la célula de mieloma predicen la respuesta al tratamiento y el tiempo de supervivencia.
Por ejemplo, la ausencia del cromosoma 17 o la permutación de fragmentos entre los cromosomas 4 y 14 tiene una influencia particularmente negativa. Otras transformaciones, como los cromosomas adicionales, van de la mano con un pronóstico más favorable.
La simple eliminación (pérdida) del cromosoma 13 no presenta ningún riesgo. En muchos casos, la eliminación del cromosoma 13 se acompaña de otras anomalías cromosómicas adversas.
Observaciones generales sobre el tratamiento
Al comienzo del viaje, la elección de un tratamiento es la decisión más importante que debe tomar. Como se informó anteriormente, los estudios disponibles en el momento del diagnóstico, la clasificación por etapas y la clasificación del pronóstico son esenciales para tomar esta decisión.
El tratamiento se recomienda para enfermedades activas o sintomáticas. La velocidad con la que debe iniciarse el tratamiento depende de los problemas específicos y personales del paciente en cuestión.
También puede ocurrir que la enfermedad sea tan pequeña que no se deba administrar ningún tratamiento al principio y que la mejor decisión sea un control regular de la enfermedad.
Tratamientos de apoyo
- Combate los peligrosos cambios metabólicos químicos en el cuerpo y el sistema inmunológico.
- Plasmaféresis para diluir la sangre y prevenir un ictus.
- Hemodiálisis en insuficiencia renal.
- Medicamentos destinados a reducir la hipercalcemia (por ejemplo, quimioterapia)
Cuidados paliativos
- Aliviar el dolor y mejorar las funciones corporales del paciente.
- Radioterapia para detener la destrucción ósea.
Eritropoyetina para tratar la anemia. - Cirugía ortopédica para reparar o fortalecer los huesos.
Inducción de remisión
- Bloquear los síntomas o frenar / detener la enfermedad
- Quimioterapia para matar las células malignas en todo el cuerpo.
- Radioterapia para matar células malignas en un lugar particular.
Tratamiento curativo
Remisión Permanente *
- Trasplante de médula ósea para administrar altas dosis de quimioterapia.
Procesamiento de consolidación K
- La quimioterapia se denomina “consolidación” cuando tiene como objetivo establecer una meta ya alcanzada o retrasar la recurrencia de la enfermedad.
Tratamiento de mantenimiento
- El tratamiento de mantenimiento es un tratamiento bastante suave diseñado para retrasar la reaparición de la enfermedad. Se puede implementar durante varios meses.
Aunque nunca antes se ha probado científicamente la obtención de una remisión permanente, sigue siendo el objetivo de muchos tratamientos experimentales.
Aunque es una enfermedad muy grave, se debe tener en cuenta que a menudo es posible tratar con éxito el mieloma múltiple. Primero, casi todos los pacientes responden bien al tratamiento e incluso los pacientes con múltiples recaídas pueden lograr el éxito terapéutico.
La esperanza de vida promedio de los pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado es de 5 años. Sin embargo, gracias a los nuevos tratamientos, es probable que la esperanza de vida siga mejorando.
En principio, los diferentes enfoques terapéuticos conducen a remisiones temporales (regresión del tumor) y, después de una fase de meseta (a veces varios años), a la progresión de la enfermedad y a un nuevo tratamiento.
El curso de la enfermedad puede ser disminuido por la quimioterapia. Al mismo tiempo, la quimioterapia previene ciertas complicaciones potenciales (insuficiencia renal, síndrome de hiperviscosidad, infecciones, cuentas óseas).
Después del diagnóstico de mieloma múltiple, primero es necesario determinar si se requiere tratamiento en el momento dado. El tratamiento óptimo requiere una estrecha cooperación entre hematólogos y oncólogos, ortopedistas, nefrólogos y radioterapeutas. La estrategia terapéutica se centra principalmente en los siguientes parámetros:
- la etapa de la enfermedad
- la edad del paciente
- El estado físico general del paciente (dolor, síntomas).
- El deseo del paciente de someterse a un tratamiento.
- los criterios pronosticos
En principio, no está indicada la quimioterapia en pacientes con mieloma latente o mieloma múltiple en estadio I. Como parte de un monitoreo y observación muy cuidadosos de la resorción ósea, Se recomienda la administración temprana de bifosfonatos porque pueden tener una influencia positiva en la progresión de la enfermedad y reducir las complicaciones óseas (facturas, dolor en los huesos).
Se recomienda el tratamiento activo en caso de aumento de la proteína M o empeoramiento de los síntomas clínicos (reabsorción ósea, insuficiencia renal, cambios en el hemograma, aumento de calcio en suero, daño en órganos o tejidos, infecciones repetidas)
El tratamiento debe iniciarse en todos los casos en pacientes que hayan alcanzado el estadio II o III. El objetivo del tratamiento es siempre mejorar los síntomas del mieloma (dolor en los huesos, anemia, función renal limitada, calcio sérico elevado), reducir la proteína M (es decir, lograr la remisión máxima) y controlar Así la enfermedad.
Procesos terapéuticos potenciales
La terapia citostática puede realizarse como parte de la quimioterapia estándar (convencional) o como quimioterapia de dosis alta (DFT) combinada con un trasplante de células madre (GCS). La quimioterapia temprana o en dosis altas se debe elegir temprano porque la quimioterapia convencional, en particular con melfalán o nitrosoureas, no dejaría suficientes células madre para realizar un trasplante.
En los pacientes menores de 70 años de edad que no presentan daños graves adicionales en los órganos, el método principal de elección es la quimioterapia seguida de un trasplante autólogo de células madre de alta dosis.
Agentes alquilantes melfalán
- carmustina
- ciclofosfamida
antraciclinas
- Doxorrubicina o terapia combinada con idarubicina
alcaloides
- Vincristina
- vinorelbina (en protocolo VAD * o VID)
glucocorticosteroides
- Prednisona
- dexametasona
Talidomidas y derivados
- Talidomida
- lenalidomida
- pomalidomida
Inhibidor de proteasoma
- bortezomib
citoquinas
- Por ejemplo. Interferón en el tratamiento de mantenimiento.
Apreciación del éxito del tratamiento
El éxito del tratamiento se mide por la disminución de la proteína M en el suero y la orina, la normalización de la anemia y la hipoalbuminemia preexistentes y el uso de la osteolisis. En los estudios actuales, las tasas de respuesta se evalúan de acuerdo con los criterios del Grupo europeo para el trasplante de sangre y médula ósea (EBMT):
- CR riguroso: remisión completa en todos los criterios, incluida la inmunofijación y la contaminación de la médula ósea
- CR- = remisión completa. Caracterizado por inmunofijación negativa, sin manifestación en los tejidos, calcio sérico normal, estado esquelético estable, <5% de células plasmáticas en la médula ósea (2 exámenes a intervalos de 6 semanas)
- CR + = remisión completa. Caracterizado por una inmunofijación positiva, proteína M no observable en la electroforesis, calcio sérico normal, estado estable del esqueleto
- PR y MR = remisión parcial / mínima. Se define como el porcentaje de proteína M
- SD = enfermedad estable (estabilización de la enfermedad). Ningún cambio en la proteína M
- Progreso (progresión de la enfermedad)
- Exámenes de control
- Después del tratamiento, los valores en sangre se verifican regularmente (aproximadamente cada 4 semanas al comienzo). Si la evolución es estable, los intervalos se pueden ampliar.
- Análisis de proteínas de mieloma (proteínas M) en suero y / o orina
- Creatinina, urea y proteína total.
- Hemoglobina y calcio sérico
Se requiere un diagnóstico de médula ósea cada 6-12 meses. En los casos de deficiencia de anticuerpos sintomáticos, las infecciones se tratan con antibióticos y, si es necesario, con sustitución de inmunoglobulinas.
Las cadenas ligeras libres aparecen cuando la paraproteína (= inmunoglobulinas) no está completamente unida por las células de mieloma. En el caso de los mielomas bien diferenciados, solo se forman inmunoglobulinas intactas y no se forman cadenas ligeras libres.
Las cadenas ligeras libres son particularmente adecuadas para evaluar la progresión porque caen muy rápidamente, es decir. que caen rápidamente si el tratamiento tiene éxito y aumentan rápidamente si la enfermedad progresa.