Linfoma MALT: síntomas, tratamiento, supervivencia y más

El linfoma MALT, al que también se le conoce como linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa, es un tipo de cáncer que pertenece a la categoría de los linfomas maligno no Hodgkin. El linfoma MALT, es uno de los grupos resultantes de las divisiones de los grupos de linfomas de células B.

Síntomas del linfoma MALT

El linfoma MALT o linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa,  es un tipo poco común del linfoma maligno no Hodgkin, que ataca a las células B y que evoluciona a costas del tejido linfoide vinculados a las membranas mucosas, aunque, con menos frecuencia, puede desarrollarse en los ganglios linfáticos.

Sólo alcanza el 5% de los linfomas no hodgkinianos que se diagnostican en una año. Su incidencia anual se calcula en aproximadamente un  1/313.000. Es una patología que se presenta en adultos de más de 60 años principalmente, con una ligera incidencia en mujeres. No suele producirse en niños.

El linfoma MALT puede aparecer en el tracto intestinal principalmente en el estómago, también en los pulmones y glándulas tales como lagrimal, tiroides y mamaria.

Los síntomas principales son no determinados: fatiga, fiebre, náuseas, estreñimiento, pérdida de peso y anemia. Hay otros síntomas que obedecen a los órganos afectados: dolor abdominal en casos de afectación gástrica, infecciones respiratorias recurrentes en casos de afectación pulmonar y discapacidad visual en casos de afectación de la glándula lagrimal.

En general, los pacientes no presentan linfadenopatía. En un gran número de casos, el linfoma secundario es el resultado de una enfermedad autoinmune o infección crónica. Hay una íntima relación entre la infección crónica por Helicobacter pylori y el linfoma MALT gástrico.

En el 40% de los casos de linfoma gástrico vinculados con infección por Helicobacter pylori y en el 53% de los casos de linfoma MALT no relacionado con infección por H. pylori, el linfoma MALT se relaciona con una translocación t(11;18)(q21;q21), que lleva a la fusión de dos genes, BIRC3 y MALT1, que intervienen en la regulación de la apoptosis.

El diagnóstico está basado en la histología de la lesión, como en todos los linfomas, en el conteo sanguíneo completo y en los análisis bioquímicos. El examen endoscópico se hace necesario para detectar los linfomas gastrointestinales o pulmonares. La Imagen por resonancia magnética y el escáner CT son necesarios para determinar el estadio de la enfermedad.

También se lleva a cabo de una biopsia de médula ósea. El diagnóstico diferencial también incluye los linfomas de células B, los linfomas difusos de células B grandes, todos los linfomas no Hodgkin y la infección por Helicobacter pylori.

La radioterapia puede ser el tratamiento apropiado en los casos de linfomas conjuntivales y en los casos recurrentes de formas localizadas, pespecialmente en las formas gástricas.

Al linfoma MALT conjuntival se le aplica el tratamiento con interferón alpha-2a. Estos linfomas se producen y crecen con lentitud. Cuando se separa el linfoma, la tasa de supervivencia a los 10 años, después del tratamiento, es de alrededor del 75%.

La descripción del conjunto de la variabilidad de esta patología se basa en un análisis de la literatura biomédica y utiliza los términos de la Ontología del Fenotipo Humano (HPO). Las anomalías fenotípicas se hacen presentes por orden de frecuencia de ocurrencia en la población de pacientes y por orden alfabético dentro de cada grupo de frecuencias.

Muy frecuente

• Anemia
• Linfoma de células B
• Fatiga
• Fiebre
• Hiperhidrosis
• Náuseas y vómitos
• Infiltrados pulmonares
• Pérdida de peso

Frecuente

Estreñimiento

Ocasional

• Dolor abdominal
• Anormalidad del sistema nasolacrimal
• Anormalidad de la glándula tiroides
• Linfadenopatía
• Linfadenopatía mediastinal
• Uveítis posterior
• Infecciones respiratorias recurrentes
• Discapacidad visual (Ver artículo de Función de los ganglios linfáticos)

Linfoma MALT gástrico

El linfoma MALT es un tipo de linfoma maligno No Hodgkin que puede producirse en distintos órganos del cuerpo humano, entre los que podemos nombrar el estómago y es lo que se conoce como linfoma MALT gástrico.

El término “MALT” es el acrónimo de “tejido linfoide asociado a mucosas” (mucosa associated lymphoid tissue, en inglés). Los linfomas pueden estar compuesto por dos tipos de células linfocitos de tipo B, que es donde se desarrolla el linfoma MALT y de linfocitos de tipo T.

Por lo general, los linfomas de tipo B son más benignos que los de tipo T; los linfomas MALT, por lo general son de bajo grado es decir, no son tan malignos, sin embargo, hay casos en los que se pueden transformar y llegar a linfomas de más alto grado es decir, más malignos.

El tumor de estómago más común es el adenocarcinoma, el cual representa el 95 % de los casos, dejando al linfoma el segundo en continuidad, representa casi un 5 % de los tumores gástricos. Entre los linfomas gástricos, el de tipo MALT es, generalmente, el más común.

Casi la totalidad de los casos de los linfomas MALT, se producen en personas que han sido infectadas por una bacteria que invade el estómago y que se conoce con el nombre de Helicobacter pylori.

El Helicobacter pylori es la causante de que aparezca una gastritis de un tipo determinado, con una gran cantidad de folículos linfoides,  estas lesiones son una condición imprescindible para que más adelante se produzca el linfoma MALT, en el que las células malignas, es decir, los linfocitos, terminan empapando las glándulas del estómago. (Ver artículo de Tratamiento del Linfoma)

Clasificación del linfoma MALT gástrico

La clasificación que más se utiliza es la de Ann Arbor, la cual fue modificada por Musshoff, que además de la división ya hecha, divide el linfoma MALT en los siguientes estadios:

Estadio I: es la etapa en la que el linfoma solo daña al estómago, sin tocar los ganglios linfáticos y a su vez se subdivide en I1 -limitado a mucosa y submucosa, que son las capas más superficiales del estómago- e I2 -cuando se mete en las capas más internas del estómago-

Estadio II: es la etapa que el linfoma si llega a los ganglios linfáticos que se encuentran por un lado del diafragma en que se encuentra el estómago.

Estadio III: es la etapa en la que el linfoma, si llega a los ganglios linfáticos que se encuentran por los dos lados del diafragma en que se encuentra el estómago.

Estadio IV: es la etapa en la que ya el linfoma está esparcido por el organismo.

Manifestaciones clínicas del linfoma MALT gástrico

Los síntomas no son muy determinadas pues los pacientes pueden presentar dispepsia, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso, etc., y son parecidos a las de una gran cantidad de otras patologías digestivas, como la úlcera péptica u otros tipos de tumores gástricos.

Hay casos en los que pueden surgir algunos trastornos tales como una hemorragia digestiva o, mucho más raramente, una perforación gástrica.

Para el diagnóstico del linfoma MALT gástrico es necesario recurrir a la endoscopia o, como también se le conoce gastroscopia, la cual consiste en la técnica diagnóstica más elemental; debido a que por medio de ella, se puede visualizar una serie de lesiones las cuales sugieren la presencia de un linfoma MALT.

La confirmación del diagnóstico se llevará a cabo, por medio del estudio histológico de las biopsias que se obtienen mientras se realiza la gastroscopia. El estudio histológico consiste en la valoración a través del microscopio por parte del patólogo.

Es común que las células tumorales presenten una repartición irregular en la cavidad gástrica. Por otro lado, es recomendable utilizar también técnicas especiales tal como inmunohistoquímicas o moleculares, con el propósito de distinguir con certeza entre un verdadero linfoma MALT y una proliferación o crecimiento de tipo verdaderamente inflamatorio.

Es primordialmente importante verificar si hay infección por la Helicobacter pylorise además relacionada, por medio del test del aliento, biopsia del estómago o muestra de sangre. (Ver artículo de Enfermedades del Sistema linfático)

Tratamiento al linfoma MALT gástrico

Para tratar la gran mayoría de linfomas MALT gástricos, se ha optado por empezar a tratar la infección por Helicobacter pylori. Para ello se prescribe un antisecretor tal como omeprazol o cualquiera que se le parezca, junto con dos o tres antibióticos, por aproximadamente 10-14 días.

El tratamiento de la infección por la Helicobacter pylorise lleva a cabo enseguida, que la extracción del tumor es llevada a cabo, en la mayoría de los casos, casi el 80 %, este efecto favorable puede tardar en hacerse presente un año o incluso más tiempo.

Por suerte después de la eliminación de la Helicobacter pylori se mantiene constante a lo largo del tiempo en la mayoría de los casos. Por tanto, el pronóstico es, en general, bastante bueno.

El tratamiento con antibióticos para combatir y erradicar  la Helicobacter pylori es adecuado en los linfomas MALT de bajo grado y estadios de inicio, que son la generalidad, mientras que en el resto de los linfomas MALT gástricos, los que se encuentran en alto grado o en estadios más avanzados, la eliminación de esta infección es tan solo una parte del tratamiento, teniendo que recurrir a otras terapias complementarias, tales como la quimioterapia, la radioterapia o, en casos extremos, la cirugía.

Dado el caso de que no todos los linfomas MALT de bajo grado dan la misma respuesta a la eliminación total de la Helicobacter pylori, se hace necesario, la verificación  de cualquier retroceso en lo que se refiere al tumor después la eliminación, así como son recomendadas los reconocimientos regulares, por medio de  endoscópicas, para encontrar lesiones residuales.

Si no se verifica con precisión, tanto endoscópicamente como histológicamente, que el tumor se ha curado, después de un año, se deberá tomar en consideración, un tratamiento oncológico, tal como la quimioterapia o la radioterapia, o tal vez, pensar en una cirugía.

Algunos especialistas tienen la convicción de que después que el paciente supera los cinco años, no es necesario llevar a cabo más pruebas, en concreto la gastroscopia de control y que sería suficiente realizar una prueba del aliento una vez al año, pero la mayoría de la especialistas consideran, que este tipo de pacientes, deberían hacerse controles hacer controles endoscópicos una vez al año, de por vida. (Ver artículo de Síntomas de linfoma)

Linfoma MALT Helicobacter pylori

Como ya se ha mencionado anteriormente, se ha observado una relación estrecha entre la aparición de linfoma MALT en el estómago y su colonización por la bacteria helicobacter pylori.

Se cree que un incentivo constante antigénico de la helicobacter pylori sobre el tejido linfoide del estómago, incitaría la multiplicación de linfocitos B y favorecería la aparición del tumor. Por tal razón, en una parte del tratamiento se emplean antibióticos con el objetivo de eliminar la helicobacter pylori del estómago.

Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa con apariencia de bacilo helicoidal, (por esta particularidad morfológica es por lo que se le adjudica el nombre de la Helicobacter), que reside en el epitelio gástrico humano. La infección por helicobacter pylori puede ocasionar inflamación de la mucosa gástrica que puede aumentar, ocasionando la producción de gastritis, úlcera péptica y linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT).

Sin embargo, puede que a las personas infectadas jamás se le desarrolle algún tipo de síntoma. Esta bacteria habita específicamente en el estómago humano. Por su apariencia de espiral puede enroscarse literalmente por sí misma para invadir el epitelio estomacal, además de contar con la ureasa que le ayuda a neutralizar su entorno ácido.

Linfoma MALT pulmonar

Los linfomas de tejido linfoide relacionados a mucosas (MALT), a pesar de ser poco frecuentes en la población, han sido considerados como una ente propio que puede perjudicar a distintas partes del organismo.

Se presentan 3 casos de linfomas primarios pulmonares MALT diagnosticados entre 1995 y 2009. La evaluación se llevó a cabo después de haber realizado una cirugía y el estudio patológico. La forma de presentación del linfoma fue como nódulo/masa, con diagnóstico definitivo tras la extirpación.

El linfoma pulmonar primario (LPP) se describe como una multiplicación clonal linfoide que ataca a uno o ambos pulmones (parénquima y/o bronquios) en un paciente que no tiene afectación extrapulmonar que haya podido ser detectada en el momento del diagnóstico o en los tres meses subsiguientes.

En esta descripción están incluidas las variantes que mencionamos a continuación: mucosa multifocal relacionada con tejido linfoide (MALT); linfoma no Hodgkin (LNH); LPP con nódulos satélites (hiliares o mediastínicos); LPP B de bajo grado; LPP B de alto grado.

Aproximadamente la mitad de los pacientes no presentan síntomas para el momento del diagnóstico y se determinan de manera incidental con una radiografía pulmonar. Al momento de presentarse, los síntomas son inespecíficos tales como tos, disnea moderada, dolor torácico y hemoptisis ocasional.

En el examen médico, al someter al paciente a la auscultación pulmonar se detectan crepitantes, es decir, chirridos, en menos del 20% de los casos. No se han identificado antígenos desencadenantes en el pulmón.

El linfoma pulmonar primario no es muy común. Mientras que las formas extranodales se cree que el 24 a 50% de los casos de linfoma No Hodgkin, el linfoma pulmonar primario, representa sólo el 3 a 4% de los linfomas No Hodgkin extranodales, menos del 1% de los LNH y sólo del 0.5 al 1% de los tumores pulmonares primarios. No hay un acuerdo para el tratamiento.

En las alternativas actuales de tratamiento están incluidas la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Se selecciona, por lo general, la extripación quirúrgica para los tumores que ya han sido localizados. La quimioterapia exclusiva se emplea, por lo general, en los pacientes con afectación bilateral o extrapulmonar, progresión o recaída; los tratamientos combinatorios tales como el CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) no se ha podido comprobar que sean  más efectivos que los tratamientos de agente único con cloraminofen, ciclofosfamida, azatioprina o esteroides. (Ver artículo de Causas del linfoma)

Linfoma MALT de parótida

Los linfomas de las glándulas salivales no son una afección muy frecuente, se piensa que presenta una incidencia del 5%. La ubicación más frecuente para el linfoma MALT es la glándula parótida con 75% de los casos, seguida de la submaxilary con 23%, la sublingual con apenas el 1%. Por lo general, los casos de los linfomas parotídeos, en el mayor número de casos, son linfomas no Hodgkin (LNH) y se estiman generados del tejido linfoide relacionado a mucosas (MALT).

Con muy poca frecuencia se han reportado estos casos y por lo general, son subdiagnosticados por su presentación parcialmente benigna, comportándose de forma localizada, de lento crecimiento, con varios años de evolución.

Se presenta un caso clínico de linfoma tipo MALT de parótida de acuerdo a las particularidades clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas de este tumor.

La mayoría de los linfomas parotídeos son linfomas no Hodgkin (LNH) y se consideran tipo MALT.

Linfoma MALT ocular

Las neoplasias linfoides de los anexos oculares llenan del 7 al 8% de todos los linfomas extranodales. De éstos linfomas, el más común es el linfoma B de la zona marginal extranodal de tejido linfoide relacionado a mucosas (MALT), seguido del linfoma B difuso de células grandes. Determinados agentes infecciosos se han asociado de manera poco constante en la etiología de los linfomas MALT. Además se han encontrado translocaciones particulares, que en su mayoría producen la activación del factor nuclear unido al promotor de cadenas ligeras kappa de los linfocitos B activados (NF-κB).

Los linfomas MALT son el tipo de linfoma que predomina en la conjuntiva y en los anexos oculares. Por lo general, se forma en personas de 61 años, preferiblemente del sexo femenino y es raro encontrar un caso antes de los 25 años de edad.

Linfoma MALT intestinal

Linfoma MALT intestinal es un tumor de ascendencia linfoide que daña de forma específica al tubo digestivo, sin tomar en cuenta su origen o extensión. Este término se aplica sólo a los linfomas no Hodgkin (LNH). No se toma en cuenta el linfoma de Hodgkin, debido a que éste presenta características propias independientes de su ubicación y que es particularmente escaso en el tubo digestivo. Tampoco se tomarán en cuenta aquellos casos en los que el intestino queda perjudicado de manera secundaria en el desarrollo de un linfoma de otro origen.

Tradicionalmente se han determinado 4 principios para el diagnóstico de un linfoma gastrointestinal (Dawson) que en la actualidad todavía son válidos:

1. Carencia de adenopatía palpable en la exploración clínica.
2. Carencia de adenopatías mediastínicas en una radiografía de tórax.
3. Cálculo diferencial leucocitario normal.
4. Evidencia de que la enfermedad se limita a intestino y ganglios adyacentes, sin afectación hepática ni esplénica.

En conjunto, los linfomas no Hodgkin del tubo digestivo son los linfomas extraganglionares más comunes, aunque a esta cifra contribuyen sobre todo los linfomas gástricos. Su reincidencia ha ido aumentando. En la generalidad de los casos, se trata de tumores de estirpe B que se relacionan con el tejido linfoide asociado a mucosas o como se le conoce también linfoma MALT.

En lo que concierne al entorno occidental, se puede calcular que su incidencia está en torno a 1 caso por 100.000 habitantes/año y suponen entre el 1 y el 4% de todos los tumores gastrointestinales. Por otro lado, la afectación gastrointestinal secundaria de un linfoma no Hodgkin se produce al menos en el 10% de ellos, alcanzando el 60% en los casos avanzados.

Clasificación del linfoma intestinal

A pesar de que cualquier linfoma puede desarrollarse en el intestino, a continuación se nombran 4 de los que son más comunes:

1. Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal.
2. Linfoma T intestinal asociado a enteropatía.
3. Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID)
4. Linfomas asociados a inmunodepresión.

La distribución de los linfomas no Hodgkin gastrointestinales son diferentes según los diferentes lugares donde se generen. Por lo tanto, mientras en EE.UU. los linfomas intestinales que son más frecuentes son los de tipo linfoma MALT y el linfoma difuso B de célula grande, en Oriente Medio y en la cuenca mediterránea se ve más la aparición del linfoma no Hodgkin primario de intestino delgado; en África, el linfoma no Hodgkin de Burkitt intestinal es 50 veces más frecuente que en EE.UU.

Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal

Es una patología de adultos que con frecuencia se relaciona a enfermedades autoinmunes o inflamatorias, como por ejemplo la gastritis por Helicobacter pylori. Por lo general se le puede localizar, aunque se puede convertir en linfoma de células grandes.

Se cree que se desarrolla sobre una inflamación crónica y que al menos mientras dura parte de su desarrollo necesita la repetición del estímulo antigénico para poder subsistir. En su histología es una particularidad especial la aparición de las lesiones linfoepiteliales por infiltración glandular.

Linfoma T intestinal asociado a enteropatía

Se genera de los linfocitos T intraepiteliales. A pesar de su designación, un gran número de los pacientes que no presentan historia previa de enteropatía clínica. Son muy pocos los casos, propios del adulto y de naturaleza agresiva. Se desarrollan como un tumor ulcerado de yeyuno o íleon, con zonas vecinas de atrofia vellositaria.

Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

Consiste en una multiplicación de células linfoides B que perjudica de manera primaria y fundamental al sistema secretorio inmunoglobulina A, con secreción de moléculas inmunoglobulina A anormales que no presentan cadenas ligeras.

Consiste en un cuadro más común en la zona mediterránea y Oriente Próximo, en zonas con frecuente infestación por enteropatógenos y de bajo nivel socioeconómico, que perjudica a pacientes jóvenes entre 15 y 35 años y que posiblemente registre un origen infeccioso.

Linfomas asociados a inmunodepresión

En las últimas propuestas de la Organización Mundial de la Salud el cual consiste en el organismo de la Organización de las Naciones Unidas que se especializa en tramitar políticas de previsión, promoción y participación en salud a nivel mundial.

Se decidió que no era imprescindible una clasificación específica para estos linfomas, que por el contrario, era suficiente indicar los tipos específicos de linfomas que aparecen en la inmunodepresión, de la misma manera que sus aspectos diferenciadores, por lo que se quedó dentro de la clasificación como “Otros trastornos linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia iatrogénica”.

No obstante, sí se debe implementar una clasificación para el más extenso grupo de los trastornos linfoproliferativos postrasplante.

En una diversidad de casos de inmunodepresión pueden producirse linfomas que, sea cual sea la razón de la causa de la inmunodepresión, tienden a presentar un alto porcentaje de formas extraganglionares, una de las cuales es la afectación digestiva.

Los casos que se observan con más frecuencia son los casos relacionados con el sida y en el trasplante de órganos sólidos. En el caso de los pacientes con sida, son la segunda neoplasia más común, tras el sarcoma de Kaposi.

En sus variaciones de alto grado y grado intermedio sobre pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos, establece un indicador de esta enfermedad. Esto se refiere a tumores por lo general agresivos, en general de estirpe B, y destaca el tipo difuso de células pequeñas no hendidas (tipo Burkitt).

No obstante, cuando se hace la localización intestinal suelen ser de tipo inmunoblástico de célula grande. El 90% de los pacientes están en estadio IV para el momento del diagnóstico, con síntomas B, por lo general. Predomina el incremento relativo de linfomas de colon y recto ante lo observado en la población general.

En lo que se refiere al caso del trasplante de órganos sólidos, se trata en general de linfomas agresivos, con alta incidencia de formas extranodales. Están asociados con la inmunodepresión, y son tanto más constantes cuanto más intensa sea ésta (trasplante intestinal y de órganos torácicos). Se piensa que los tratamientos inmunosupresores que contienen ciclosporina A son más propensos a asociarse a esta complicación. (Ver artículo de Anatomía del Sistema linfático)