Mieloma múltiple: ¿Qué es? Causas, síntomas, tratamiento y mucho más

Este tipo de cáncer es uno de los más agresivos y peligrosos que existe. Incide directamente en las células plasmáticas que se generan en la médula ósea, y que son corresponsables del sistema de defensa del organismo. Es decir, el deterioro que este cáncer produce, hace que el organismo le abra la puerta a infecciones y otras enfermedades.  En este artículo te informamos de cómo manejar esta enfermedad.

Qué es el Mieloma Múltiple?

El fenómeno del cáncer sucede cuando las células empiezan a desarrollarse sin control alguno. La mayoría de las células del organismo puede transformarse en cáncer y extenderse a otras zonas.

El mieloma múltiple se trata de un cáncer de células plasmáticas, que en estado normal se hallan en la médula ósea y constituyen un elemento importante del sistema inmunitario, el cual lo integran varios tipos de células que operan unidas para enfrentar infecciones y otras enfermedades.

Los linfocitos (células linfáticas) son un tipo principal de glóbulos blancos del sistema inmunitario y comprenden las células T y B. Los linfocitos se encuentran en varias zonas del cuerpo, como en ganglios linfáticos, médula ósea, intestinos y flujo sanguíneo.

Cuando las células B enfrentan una infección, éstas maduran y se transforman en células plasmáticas, las cuales producen anticuerpos (inmunoglobulinas) que cooperan con el organismo en combatir y exterminar gérmenes.

Las células plasmáticas se localizan básicamente en la médula ósea, la cual es el tejido blando que se halla a lo interno de los huesos. Aparte de las células plasmáticas, la médula ósea normal es igualmente el refugio de otras células sanguíneas, como glóbulos rojos, blancos y plaquetas.

Corrientemente, cuando las células plasmáticas se transforman en cancerosas y se desarrollan descontroladamente, esto se conoce como mieloma múltiple. Las células plasmáticas generan una proteína anormal (anticuerpo) que se reconoce con nombres diferentes, entre los que se comprenden inmunoglobulina monoclonal, proteína monoclonal (proteína M), pico M o paraproteína.

No obstante, hay otras perturbaciones de células plasmáticas que igualmente poseen células plasmáticas anormales, pero que no corresponden con los criterios para ser reconocidos como mieloma múltiple activo. Otros trastornos de células plasmáticas son:

  • Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)
  • Mieloma múltiple indolente (SMM)
  • Plasmocitoma solitario
  • Amiloidosis de cadenas ligeras

Características del Mieloma múltiple

Recuentos bajos de células sanguíneas

En el mieloma múltiple, la propagación descontrolada de células plasmáticas en la médula ósea puede desplazar a las células productoras de células sanguíneas normales, causando recuentos deficitarios de células sanguíneas.

  • Esto puede originar anemia (déficit de glóbulos rojos). Las personas que padecen anemia manifiestan impotencia y agotamiento.
  • El mieloma múltiple además puede ocasionar un deficiente nivel de plaquetas en la sangre (trombocitopenia). Esto puede producir un incremento en el sangrado y surgimiento de moretones.
  • Otro padecimiento que se puede manifestar es la leucopenia (falta de glóbulos blancos normales), lo cual puede originar dificultades para enfrentar infecciones.

Problemas con los huesos y el calcio

Las células del mieloma igualmente interceptan las células que cooperan para conservar los huesos fortalecidos. Los huesos se rehacen permanentemente para conservarse fuertes. Existen dos clases de células óseas que operan conjuntamente para conservar los huesos sanos y fortificados:

  • Los osteoclastos que descompone el hueso viejo.
  • Los osteoblastos que producen hueso nuevo.

Las células del mieloma generan una sustancia la cual le manifiesta a los osteclastos que aligeren la desintegración de los huesos.

Por lo tanto, el hueso viejo se descompone sin que el hueso nuevo lo haya suplantado. Esto debilita los huesos y hace que se fracturen con facilidad.

Estas partidas de huesos son un gran problema en las personas con mieloma. Este incremento en la degeneración de los huesos además puede acrecentar los índices de calcio en sangre.

Infecciones

Las células plasmáticas anormales no logran resguardar al cuerpo de las infecciones. Como se señaló, las células plasmáticas normales generan anticuerpos que combaten los gérmenes.

En el mieloma múltiple, las células del mieloma desocupan a las células plasmáticas normales, de tal forma que no se pueden generar anticuerpos para enfrentar las infecciones.

El anticuerpo que origina las células del mieloma no contribuye a combatir las infecciones. Esto es porque las células del mieloma son tan sólo numerosas copias de la misma célula plasmática [todas creando copias del mismo anticuerpo (anticuerpo monoclonal)].

Problemas renales

Las células de mieloma originan un anticuerpo que puede perjudicar los riñones, produciendo daño renal, inclusive insuficiencia renal.

Tipos

Numerosos pacientes con mieloma no se explican por qué ciertos enfermos muestran estar bien en tanto que otros están sometidos a vivir con terapias continuas. Conocemos que existen diversos tipos de mieloma, por lo que es un reto prescribir el tratamiento correcto para cada uno.

Inclusive, en un mismo paciente pueden manifestarse algunas características genéticas que establecerán el pronóstico y la reacción a algunos tratamientos; a esto hay que agregar otras dificultades de salud y la condición física de cada enfermo.

Saber todos los elementos patológicos es el camino esencial para lograr el mejor cuidado posible.

La terminología puede resultar confusa cuando el doctor empieza a descifrar las características de cada enfermo. ¡Conocer esta información podría alargar su vida! Por ejemplo, la terapia con Velcade es primordial para los pacientes con deleción 17p.

El MM no es una enfermedad única. Existen marcadas variaciones y subtipos de mieloma, abarcando tipos inactivos y activos; y dentro de los activos, agresivos y pasivos.

Usando pruebas determinadas como el análisis FISH, citogenética y el perfil de expresión génica (aspiraciones de médula ósea), se puede definir el tipo de mieloma. Este dato nos relatará las alteraciones que han inducido a que la enfermedad avance.

Como pacientes, vale preguntarse si esa información precisa verdaderamente nos interesa. Actualmente, expertos en mieloma adaptan los tratamientos basándose en las características de cada tipo. Una vez que un paciente entiende mejor las variaciones de su mieloma, se puede lograr un cuidado más personalizado.

Mieloma inactivo

Gammapatía monoclonal de Significado Incierto (GMSI).

Las células plasmáticas anormales aumentan el elemento monoclonal (Proteina M), pero no existe síntomas. No obstante, las células plasmáticas anormales en la médula ósea ya consiguen contener las particularidades típicas de la genética en el análisis FISH y el perfil de expresión génica del mieloma activo, pero no agresivo.

El peligro de pasar a mieloma activo es cerca de 1% por año. Luego de 20 años de tener un diagnostico con GMSI, sólo el 20% habrá avanzado a mieloma.

En vista de la naturaleza “benigna” de GMSI, estos pacientes por lo general no se tratan, a menos que la proteína M ocasione problemas como neuropatía, sangrado o dificultades de corazón o riñón.

En vista de que estos pacientes pueden avanzar a mieloma, deberán efectuar de forma periódica (cada 3 a 6 meses) análisis de laboratorio para comprobar sí existe un incremento en el índice de proteína M o indicios de daño en cierto órgano propio de un mieloma típicamente activo.

Mieloma asintomático (Smoldering myeloma).

Como lo define su nombre, no produce síntomas, y su diferencia con la GMSI es que su pico monoclonal (Proteina M) es superior, posee una mayor concurrencia de la proteína M en la sangre o asistencia de células mielomatosas en la médula ósea.

Los índices de esos marcadores son inferiores que en el mieloma múltiple activo. El mieloma asintomático igualmente avanza pausadamente, pero, en comparación con GMSI, luego de 5 años el 50% de esos pacientes habrán avanzado a mieloma activo. El tratamiento sugerido es la supervisión permanente, los pacientes deben ser observados cercanamente.

La exploración PET y RM son significativas para desechar la ocurrencia de patología en los huesos. Los investigadores están investigando los genes de essos pacientes para tratar de precisar quién puede avanzar a mieloma activo y, por tanto, ser candidato para una pronta terapia.

Los pacientes con mieloma asintomático de alto riesgo deben evaluar la terapia temprana. (Se ha debatido a profundidad este año el tratamiento en mieloma asintomático de alto riesgo, y se ha transformado la estratificación del mieloma, abarcando la terapia de este tipo de mieloma.)

Mieloma Activo

Plasmocitoma solitario
En contraste con el mieloma múltiple, el plasmocitoma solitario es un tumor localizado, por lo general, en un hueso; el mismo reacciona bien a la terapia, habitualmente radiación o cirugía.

En vista de que los pacientes con plasmocitomas solitarios presentan un riesgo más elevado de desarrollar MM, deben vigilarse muy de cerca con chequeos frecuentes.

Es esencial que estos pacientes efectúen una exploración PET o RM para ratificar el plasmocitoma solitario. Al parecer, las radiografías habituales no son adecuadamente sensibles.

Mieloma múltiple

Se manifiesta en una diversidad de formas y no es una sola patología. Asimilar y clasificar adecuadamente el MM necesita datros sobre la composición genética de las células, análisis FISH, citogenética y, si es viable, perfil de expresión génica. En cuanto a clasificación de la enfermedad, estos son los “tipos” de mieloma múltiple:

Hiperdiploide vs Hipodiploide

Generalmente existen dos tipos de mieloma:

  • Hiperdiploide –las células del mieloma poseen mayor cantidad de cromosomas de lo habitual. Esto sucede en cerca del 45% de los pacientes con mieloma y es de agresividad menor.
  • Hipodiploide – las células del mieloma presentan menor número de cromosomas de lo estándar. Esto sucede en casi el 40% de pacientes con mieloma y es mayor agresividad.

Tipos de inmunoglobulina

Las células plasmáticas sanas generan anticuerpos (inmunoglobulinas [Ig]) que combaten infecciones. Estas inmunoglobulinas están compuestas por cadenas pesadas y ligeras. Existen dos prototipos de cadenas ligeras: kappa o lambda.

La cadena pesada es determinada por cinco tipos A, G, M, D y E. En total, existen 10 variantes de estas inmunoglobulinas: IgA kappa, IgGkappa , IgM kappa,IgD kappa, IgE kappa, IgA lambda, IgG lambda, IgM lambda , IgD lambda y IgE lambda.

Cuando el mieloma progresa, las células empiezan a originar más cadenas ligeras que pesadas. Esto se calcula con la prueba Freelite de cadenas ligeras libres en una muestra de sangre. Generalmente, cuanto más sea la cantidad de cadenas ligeras libres, la enfermedad es de mayor agresividad. Por ello, la prueba de cadenas ligeras libres es un mejor pronóstico del estado de la patología que la medida de proteína M en suero.

Genética y cromosomas

Como la exploración ha progresado mucho, se han analizado los genes anormales, y los cromosomas se han reconocido, dentro de la enfermedad; y se han hallado 7 sub-tipos de alteraciones.

Cerca del 60% de los pacientes con mieloma corresponden a una de estas clasificaciones.

En sospecha de estas perturbaciones celulares, se efectúan pruebas citogenéticas que pueden presentar anomalías cromosómicas, como la eliminación de un cromosoma, o cromosomas que han cambiado su posición correcta (translocación.) Por ejemplo, algo como t (14; 16), lo que representa que el cromosoma 14 y 16 han permutado material de sus cromosomas.

Si un gen o cromosoma se ha suprimido se representa de esta manera (17p13), y esto es la eliminación del gen supresor del tumor y se relaciona con un mieloma que reacciona pobremente a la terapia.

Con la información genética se puede cooperar con los pacientes para que decidan qué protocolo de tratamiento seguir y averiguar un enfoque más o menos agresivo de acuerdo a su tipo de mieloma.

Fisiopatología

La proteína M creada por las células plasmáticas malignas es IgG en cerca de 55% de los pacientes con mieloma e IgA en aproximadamente el 20%. De los pacientes que generan IgG o IgA, el 40% igualmente poseen proteinuria de Bence Jones, que es la concurrencia de cadenas livianas kappa (κ) o lambda (λ) monoclonales, libres, en orina.

Del 15 al 20% de los casos, las células plasmáticas secretan únicamente proteína de Bence Jones. El mieloma IgD simboliza cerca del 1% de los casos. En raras ocasiones, los pacientes no poseen proteína M en la sangre y en la orina, si bien un análisis nuevo de cadena ligera libre en suero, comprueba cadenas ligeras monoclonales en buena parte de estos pacientes.

Se halla una osteoporosis indefinida o lesiones osteolíticas determinadas, corrientemente en la pelvis, la columna, las costillas y el cráneo.

Las lesiones son originadas por la sustitución ósea secundaria a los plasmocitomas en expansión, o a citocinas segragadas por las células plasmáticas malignas que dinamizan los osteoclastos e inhiben los osteoblastos.

Por lo general, las afecciones osteolíticas son múltiples; en ocasiones son masas intramedulares solitarias. El incremento de la merma ósea igualmente puede inducir hipercalcemia.

Los plasmocitomas extraóseos solitarios son excepcionales, pero pueden ubicarse en cualquier tejido, especialmente en las vías respiratorias superiores.

En numerosos pacientes surge insuficiencia renal (riñón de mieloma) al momento del diagnóstico o evoluciona a lo largo su desarrollo.

La insuficiencia renal posee muchas causas, especialmente es el resultado del almacén de cadenas livianas en los túbulos distales o la hipercalcemia. Asimismo, los pacientes con frecuencia desarrollan asimismo anemia debido a nefropatía o al retraimiento de la eritropoyesis por células cancerosas, pero en ocasiones igualmente debido al déficit de hierro.

Ciertos pacientes pueden manifestar susceptibilidad a las infecciones bacterianas. Cada vez se ven más infecciones virales, especialmente infecciones por herpes zóster, como resultado de los procedimientos terapéuticos más modernos, en especial el uso de los inhibidores de las proteasomas bortezomib y carfilzomib.

La amiloidosis perjudica al 10% de los pacientes con mieloma, la mayor parte de las veces pacientes con proteínas M de tipo 2λ.

Signos y síntomas

El dolor óseo perseverante (especialmente en espalda o tórax), insuficiencia renal e infecciones bacterianas repetidas son los problemas más comunes en el momento de la presentación, pero numerosos casos se revelan cuando los exámenes de laboratorio de rutina manifiestan incremento de la concurrencia de proteínas totales en sangre o proteinuria.

Las fracturas patológicas son frecuentes, y deterioro vertebral puede inducir la presión de la médula espinal y paraplejía. Los indicios de anemia prevalecen o pueden ser la única razón de valoración en algunos casos, y unos escasos pacientes muestran revelaciones de síndrome de hiperviscosidad.

Son comunes la neuropatía periférica, el síndrome del túnel carpiano, el sangrado anormal y los síntomas de hipercalcemia (p. ej., polidipsia, deshidratación). Los pacientes además pueden exteriorizar insuficiencia renal. Las linfadenopatías y la hepatoesplenomegalia son poco frecuentes.

Diagnóstico

  • Hemograma completo con plaquetas, frotis de sangre periférica, eritrosedimentación y pruebas químicas (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, ácido úrico, LDH)
  • Electroforesis de proteínas en suero y orina, seguida de inmunofijación; inmunoglobulinas cuantitativas; cadenas livianas libres en suero
  • Radiografías (radiografías óseas)
  • Examen de médula ósea

Se prevé mieloma múltiple en pacientes mayores de 40 años con dolor óseo sin procedencia identificada, especialmente a lo largo de la noche o en estado de reposo; otros síntomas particulares o variaciones de laboratorio enigmáticos, como incremento de proteínas en sangre o en orina, hipercalcemia, insuficiencia renal o anemia. La valoración de laboratorio comprende pruebas en sangre habituales, electroforesis de proteínas, radiografías y examen de médula ósea.

Las pruebas en sangre de rutina son hemograma total, eritrosedimentación y determinaciones químicas. Se revela anemia en el 80% de los pacientes, por lo general anemia normocítica-normocrómica con formación en “pilas de monedas” de eritrocitos, grupos de 3 a 12 eritrocitos.

Los recuentos de leucocitos y plaquetas habitualmente son normales. Habitualmente, la eritrosedimentación es mayor a 100 mm/h; puede haber un incremento del nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, LDH y ácido úrico. En algunos casos, el hiato aniónico es bajo. Cerca del 10% de los pacientes muestran hipercalcemia en al instante del diagnóstico.

La electroforesis de proteínas se efectúa en una toma de suero y en una muestra de orina concentrada de una recolección de 24 horas para medir la proteína M urinaria. La electroforesis sérica determina la proteína M en cerca del 80 al 90% de los pacientes. El 10 o 20% restante habitualmente son pacientes que solamente muestran cadenas livianas monoclonales, libres (proteína de Bence Jones) o IgD. En estos, por lo general se revela proteína M por electroforesis de proteínas en orina.

La electroforesis con inmunofijación puede reconocer la clase de inmunoglobulina de la proteína M (IgG, IgA o escasas ocasiones IgD, IgM o IgE) y, con frecuencia, puede divisar proteína de cadenas livianas si la inmunoelectroforesis en suero es falso-negativa; se efectúa la electroforesis con inmunofijación, aun cuando la prueba sérica sea negativa; si hay una firme presunción de mieloma múltiple.

Los exámenes de cadenas livianas libres en suero con definición de los cocientes kappa y lambda ayuda a ratificar el diagnóstico e igualmente puede usarse para regular la eficiencia del tratamiento y aportar datos que estructuren un pronóstico confiable.

Si se ratifica el diagnóstico o éste es muy posible se calcula la concentración de beta-2-microglobulina en suero y, conjuntamente con la albúmina sérica se utiliza para estadificar a los pacientes como parte del sistema de estadificación internacional.

Síntomas del Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es probable que no ocasione signos o síntomas en sus etapas iniciales. Los síntomas surgen cuando un tumor se desarrolla en la médula ósea o en algún sitio afuera de ella. Los síntomas igualmente pueden surgir si las inmunoglobulinas (proteínas M) se almacenan en órganos como el riñón. Los síntomas del mieloma múltiple además pueden ser originados ​​por otros quebrantos de salud. Es significativo que el especialista regule cualquier síntoma extraño.

Los signos y síntomas del mieloma múltiple son:

  • Dolor en huesos desde el inicio de una fractura, sobre todo en la espalda, las caderas, el pecho, las costillas, o el cráneo.
  • Recuento reducido de glóbulos rojos que conducen a la anemia, la cual puede producir fatiga, falta de aire, mareos, debilidad y palidez.
  • Recuento menor de glóbulos blancos, que pueden llevar a infecciones frecuentes.
  • Escaso recuento plaquetario, que puede ocasionar hemorragias nasales, encías sangrantes o una abundante sangrado partiendo de reducidas coraduras o raspaduras.
  • Niveles de proteínas en la sangre o en la orina, superiores a lo normal.
  • Calcio en la sangre (llamado hipercalcemia), que puede motivar sed, ganas de orinar con mucha frecuencia, deshidratación, insuficiencia renal, estreñimiento, pérdida del apetito, debilidad, somnolencia, confusión, náuseas y vómitos o letargo.
  • Pérdida de peso.
  • Neumonía (infección de los pulmones) u otros tipos de infección, que puede producir fiebre.
  • Fracturas óseas, que pueden conllevar a la compresión de la médula espinal y parálisis.
  • Problemas del sistema nervioso, abarcando dolor súbito y severo, agarrotamiento y hormigueo, debilidad muscular, confusión, mareo o síndrome del túnel carpiano.
  • Incremento de grosor o pegajosidad (hiperviscosidad) de la sangre, que puede originar dolores de cabeza, mareos, debilidad, somnolencia, fatiga, exudación de los cortes, visión borrosa y moretones.
  • Problemas renales, que pueden ocasionar fragilidad e hinchazón.
  • Alteración en la función de algún órgano, deficiencia en los órganos por depósitos de amiloide (amiloidosis) o síndrome paraneoplásico.
  • Plasmocitoma extramedular.

Los síntomas que con más frecuencia se presentan en el mieloma múltiple son: calcio arterial elevado (hipercalcemia), dificultades renales (insuficiencia renal), anemia y enfermedad ósea.

Síntomas en fase terminal

Estadio III que es la fase terminal del mieloma múltiple se particulariza por:

  • Gran masa tumoral
  • Incremento de los niveles de calcio
  • Osteoporosis marcada
  • Numerosas paraproteínas en sangre y orina.

En vista de que, en el pronóstico del mieloma múltiple, la operatividad renal es igualmente significativa; para la clasificación de los estadios igualmente se toma en cuenta. La letra A simboliza una función renal normal, en tanto que la B se utiliza para la función renal disminuida.

El estadio de la enfermedad establecido en el diagnóstico, además de otros elementos como patrones de dispersión del mieloma múltiple, edad y la condición de los pacientes, es determinante a la hora de decidir un tratamiento apropiado después del diagnóstico.

Diagnóstico del Mieloma múltiple

En ciertos casos, el especialista puede revelar casualmente el mieloma múltiple cuando te efectúas un estudio de sangre por otra patología. En otros casos, el médico puede intuir que presentas mieloma múltiple, con base en tus signos y síntomas.

Las pruebas y procedimientos empleados para diagnosticar el mieloma múltiple comprenden:

  • Análisis de sangre.Los exámenes de laboratorio pueden dejar ver la presencia de proteínas M fabricadas por las células del mieloma.Otra proteína anormal generada por las células del mieloma, llamada «beta-2-microglobulina», puede descubrirse en la sangre y ofrecerle al especialista señales sobre lo agresivo que se presenta el mieloma.

Asimismo, los exámenes de sangre para examinar la función renal, el recuento de células sanguíneas y los rangos de calcio y de ácido úrico le proporcionan al facultativo señales para precisar tu diagnóstico.

  • Análisis de orina.Los estudios de orina pueden revelar la presencia de proteínas M, que se reconocen como «proteínas de Bence-Jones» cuando se revelan en la orina.
  • Examen de la médula ósea.El doctor puede sustraer una muestra de médula ósea con el fin de ejecutar estudios de laboratorio. Para lograr la muestra, se encaja una aguja larga en la médula ósea (aspirado y biopsia de la médula ósea).

La muestra se examina en el laboratorio, para buscar células del mieloma. Las pruebas técnicas, como la hibridación fluorescente in situ, posibilitan estudiar las células del mieloma para entender las anomalías genéticas. Además, se ejecutan pruebas para calcular la rapidez con la que se fragmentan las células del mieloma.

  • Pruebas de diagnóstico por imágenes.Pueden recomendarse para revelar dificultades óseas relacionadas con el mieloma múltiple. Varias de estas pruebas pueden ser resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, radiografías, o tomografías por emisión de positrones.

Asignación de un estadio y de una categoría de riesgo

Si el producto de las pruebas revela la existencia de mieloma múltiple, el doctor usará los datos obtenidos desde las pruebas de diagnóstico para decifrar el estadio donde se halla la enfermedad, bien sea I, II o III. Si la enfermedad se halla en estadio I, es de una agresividad menor; si se localiza en estadio III, es agresiva y puede impactar huesos, riñones y otros órganos.

Igualmente, se le puede fijar una categoría de peligro al mieloma múltiple; ésta indica el nivel de agresividad de la enfermedad.

Con el dato del estadio y la categoría de riesgo del mieloma múltiple, el galeno podrá entender el pronóstico y las opciones de terapia.

Diagnóstico Diferencial

  1. Otras gammapatías monoclonales (patologías que se especifican por la propagación de un único clon de plasmocitos que producen proteína monoclonal M).

A.- En el desarrollo de neoplasias de linfocitos B maduros: gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI; proteína M en suero menor de 30 g/l o en orina menor a 500 mg/24 h, plasmocitos en médula mnor de 10 %; no requiere de tratamiento, si bien, después de algunos años de desarrollo asintomático, puede convertirse en MM u otra gammapatía monoclonal); enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (amiloidosis AL y patologías por almacenaje de cadenas ligeras y pesadas), linfoma linfoplasmacítico / macroglobulinemia de Waldenström (proteína monoclonal IgM), patologías de cadenas pesadas.

B.- Asociada a otras enfermedades (neoplasias, enfermedades del tejido conectivo [AR, LES, PM], o del sistema nervioso [esclerosis múltiple, miastenia, enfermedad de Gaucher], luego del trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas, infecciones bacterianas [p. ej. endocarditis bacteriana] y virus [CMV, VHC, VHB]).

  1. Plasmocitosis reactiva policlonal(reacción plasmocitaria): en el desarrollo de infecciones, p. ej. rubéola, mononucleosis infecciosa, infecciones crónicas, enfermedades hepáticas (el porcentaje de plasmocitos en la médula ósea generalmente es <10 %, no existre proteína M).
  2. Hipergammaglobulinemia.
  3. Neoplasias que producen metástasis óseas(p. ej. cáncer de riñón, cáncer de mama, carcinoma no microcítico de pulmón, cáncer de próstata

Fases del Mieloma múltiple

Luego del diagnóstico de cáncer, los especialistas procurarán averiguar si el cáncer se ha extendido y a qué longitud lo ha hecho. Este procedimiento se llama estadificación (o especificación de la etapa). La etapa (estadio) de un cáncer refiere cuánto cáncer existe en el organismo, y contribuye a establecer qué tan grave es, así como la mejor forma de abordarlo. Los galenos igualmente utilizan la etapa del cáncer cuando refieren las estadísticas de supervivencia.

Sistema de Estadificación Internacional Revisado

Para definir la etapa del mieloma múltiple se utiliza el Sistema de Estadificación Internacional Revisado (RISS) asentado en 4 elementos:

  • Cantidad de albúmina en sangre
  • Cantidad de microglobulina beta-2 en sangre
  • Cantidad de LDH en sangre
  • Anomalías genéticas específicas (citogenética) del cáncer
Agrupamiento RISS para establecer la etapa Factores
I
  • El nivel de microglobulina beta-2 sérica es inferior a 3.5 (mg/L).
  • El nivel de albúmina es de 3.5 (g/dL) o superior
  • Los hallazgos citogenéticos “no son de alto riesgo”. Se puede efectuar pruebas a la médula ósea para ver los cromosomas de las células cancerosas. Prueba denominada también citogenética.
  • Los cambios en algunos cromosomas pueden señalar un pronóstico más adverso.
  • Los niveles de LDH son normales.
II No etapa I o III
III
  • El nivel de microglobulina beta-2 sérica es 5.5 (mg/L) o superior y los hallazgos citogenéticos se asumen “de alto riesgo”. (Se le puede aplicar pruebas a la médula ósea para ver los cromosomas de las células cancerosas).
  • Los niveles de ldh son altos.

Causas de Mieloma múltiple

Los científicos aún no conocen qué ocasiona la mayor parte de los casos de mieloma múltiple. No obstante, los científicos han progresado en entender la forma en que algunas transformaciones en el ADN pueden producir que las células plasmáticas se tornen cancerosas. El ADN es el químico que contiene las indicaciones para casi todo lo que realizan nuestras células.

  • Ciertos genes (partículas que conforman el ADN) contienen instrucciones que regulan el momento exacto en que nuestras células se desarrollan y se dividen. Estos genes que originan el crecimiento celular se llaman oncogenes.
  • Otros genes que refrenan el crecimiento celular o posibilitan que las células sucumban en el momento oportuno se llaman genes supresores de tumores.

Se conoce que el cáncer puede generarse por errores, o defectos, conocidos como mutaciones en el ADN, que pueden dinamizar los oncogenes o neutralizar los genes supresores de tumores.

Ciertas investigaciones actuales han hallado que las anomalías de algunos oncogenes (como el MYC) suceden en las primeras fases de la evolución de los tumores de células plasmáticas. Las transformaciones en otros oncogenes (como los genes RAS) pasan más comunmente en células del mieloma en la médula ósea luego del tratamiento, y las permutas en genes que suprimen tumores (tal como el gen p53) están asociados con la expansión de la enfermedad a otros órganos.

Las células del mieloma además revelan irregularidades en sus cromosomas. En células humanas, el ADN está empaquetado en cromosomas.

Si bien las células humanas normales tienen 46 cromosomas, ciertas células cancerosas pueden contener cromosomas agregados (duplicación) o poseer todo o parte de un cromosoma ausente (deleción). Es frecuente en las células del mieloma que estén ausentes porciones del cromosoma 17.

Estas mutaciones genéticas aparentan incitar que el mieloma sea más agresivo y resistente a las terapias.

De todos los pacientes con mieloma, en cerca de la mitad, la porción de un cromosoma se ha permutado con la porción de otro cromosoma de las células de mieloma. Esto es conocido como translocación. Cuando esto acontece en un área decisiva contigua a un oncogén, puede activarlo.

Los científicos han hallado que en los pacientes con tumores de células plasmáticas surgen significativas anomalías en otras células de la médula ósea, las cuales asimismo pueden motivar el crecimiento desproporcionado de células plasmáticas.

Las células de la médula ósea llamadas células dendríticas libran una hormona denominada interleucina-6 (IL-6), la cual estimula el desarrollo de las células plasmáticas normales. Una fabricación descontrolada de IL-6 por parte de estas células dendríticas, al parecer es un factor transcendental en la conformación de tumores de células plasmáticas.

Tratamiento del Mieloma Múltiple

La terapia del mieloma múltiple (MM) se ha modificado en las últimas dos décadas, luego de la venida de los nuevos medicamentos; los adelantos en el trasplante de células madre y la mejora del tratamiento de soporte, alargando la supervivencia de los pacientes en las últimas dos décadas.

Las alternativas terapéuticas están asentadas en los nuevos fármacos (no quimioterápicos que se orientan a las células tumorales), los esteroides, la inmunoterapia, la quimioterapia estándar y la quimioterapia de altas dosis (preparación para Trasplante de Medula ósea).

Los pacientes de diagnóstico reciente deben ser divididos de acuerdo a: edad, co-morbilidades (enfermedades asociadas), y la escala de fragilidad que se separa en dos grupos: los que son candidatos y los que no son candidatos a trasplante de medula ósea.
El trasplante de células madre no es una alternativa terapéutica para pacientes en edad avanzada, pacientes que padecen otras enfermedades graves o que presentes limitaciones físicas y/o psicológicas significativas.

¿Todos los pacientes diagnosticados con Mieloma Múltiple, se les indica tratamiento?

El mieloma múltiple puede mantenerse estable y asintomático a lo largo de períodos largos de tiempo. Los pacientes diagnosticados de MM, pero sin perjuicio orgánico (anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia y lesiones óseas) y sin alcanzar los biomarcadores de actividad de la enfermedad, padecen Mieloma asintomático llamado Mieloma Indolente.

El Mieloma Indolente (fuera de ensayo clínico) actualmente no posee prescripción de tratamiento, por lo que se actúa de acuerdo a la observación cercana, si bien cada vez hay más estudios donde se manifiesta que en un grupo específico de pacientes (indolente de alto riesgo), el inicio temprano del tratamiento puede incrementar la supervivencia en general.

Tipos de tratamientos

  • Nuevos fármacos: (inhibidores de proteosomas, inmuno-moduladores). Son los bases principales de la terapia actual en pacientes de nuevo diagnóstico, y en pacientes con enfermedad Refractaria/ Recaída. Los más utilizados son: Talidomida, Bortezomib, Lenalidomida, Carfilzomib, Pomalidomida y Ixazomib. La terapia modelo está asentada en combinaciones de fármacos en doblete o triplete. Lo que simboliza la combinación de los nuevos fármacos con esteroides, agentes alquilantes, antraciclinas y anticuerpos.
    Los dos nuevos medicamentos más utilizados en España son:

Bortezomib (Velcade): Inhibidor de proteosoma. Se suministra por vía subcutánea. En los regímenes de dos veces por semana, a lo largo de 15 días, o bien semanal en períodos de cada 21 días. Posee privilegio de que se puede administrar en pacientes con insuficiencia renal y no necesita adaptación de la dosis. Sus importantes efectos secundarios son inferiores recuentos sanguíneos (leuco-trombopenia) y perjuicio a los nervios (neuropatía). El uso de Bortezomib está prescrito en combinación con otros medicamentos activos.

Los tres regímenes más utilizados en pacientes candidatos a trasplante de medula ósea ​​son: bortezomib, talidomida y dexametasona (VTD); bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona (VCD) y bortezomib, lenalidomida y dexametasona (RVD).

En los pacientes mayores o no candidatos a trasplante de medula ósea, los regímenes más empleados son en combinación con Melfalan y Prednisona (VMP) o en combinación con dexametasona (VD). Este medicamento requiere profilaxis antivírica con Aciclovir.

Lenalidomida (Revlimid) es del grupo de los fármacos inmuno-moduladores que han comprobado su eficiencia en la terapia de mieloma múltiple. Su administración es oral a lo largo de 21 días consecutivos, en períodos de 28 días. El programa mayormente usado en las pruebas clínicas en pacientes de nuevo diagnóstico, candidatos a trasplante, es combinadamente con Bortezomib y dexametasona (VRD).

El esquema prescrito en la recidiva o en pacientes no candidatos a trasplante, es en combinación con dexametasona (RD / Rd).
La combinación de lenalidomida y dexametasona aumenta la probabilidad de desarrollar trombosis (coágulos de sangre). En los pacientes que mantienen terapia con Lenalidomida, es importante una conveniente una profilaxis antitrombótica, mediante antiagregantes plaquetarios (aspirina) o bien con heparinas de bajo peso molecular según criterio facultativo.

  • Corticosteroides en Mieloma: Dexametasona o Prednisona. Es el fármaco más prescrito en combinación con otros medicamentos nuevos.
  • Quimioterapia en Mieloma Múltiple: Melfalán, Ciclofosfamida, Doxorubicina (Adriamicina), Vincristina, Cisplatino y Etopósido se utilizan de forma combinada con otros medicamentos.
    Melfalan en altas dosis se utiliza en el régimen de adaptación en el trasplante autólogo.
  • Trasplante de células madre: El trasplante autólogo, con dosis altas de quimioterapia, después de la estimulación con nuevos medicamentos en forma de triplete. Es la terapia convencional en pacientes de nuevo diagnóstico aspirantes a trasplante. El tipo de trasplante más empleado en Mieloma Múltiple es el Autólogo; o sea, el uso de células madre propias, después del tratamiento de acondicionamiento con quimioterapia de elevada dosis. En reducidos casos, está prescrito el trasplante alogénico empleando células de donante. Se ha comprobado que el trasplante autólogo alarga la supervivencia libre de progresión y global. En ciertos pacientes, la alternativa de más de un trasplante puede ser sugerida para regular convenientemente la enfermedad. El trasplante autólogo para pacientes menores de 65 años sin comorbilidades, se asume como un procedimiento de riesgo bajo en centros experimentados.
  • La inmunoterapia: Son anticuerpos dirigidos a un grupo determinado de células (por lo general células tumorales). 2 ejemplos de esos fármacos son: Elotuzumab y Daratumumab. Se pueden utilizar combinadamente con otros fármacos en la recaída o progresión de la enfermedad luego de varias líneas de terapia.

En ancianos

Hoy el tratamiento en los pacientes adultos mayores con mieloma múltiple (MM) plantea un gran reto. En la última década se ha comprobado un incremento en la supervivencia de pacientes jóvenes, en tanto que escasamente hubo un cambio insignificante en aquellos de edad superior a 65 o 70 años.

La elección sobre la terapia óptima para adultos mayores debe contemplar tanto la heterogeneidad de la biología del tumor como las particularidades individuales. Determinando esos elementos los pacientes pueden lograr una posibilidad superior de conseguir una mejor respuesta y una apropiada capacidad de tolerancia para favorecerse con las terapias.

Sobre la biología del tumor se conoce que con la edad evolucionan nuevos clones, por mutaciones que muestran una ventaja de proliferación evidenciando, no solamente una heterogeneidad intraclonal, sino también heteroclonal, lo que obstaculiza el tratamiento orientado a un sólo blanco molecular.

El envejecimiento se relaciona con una merma de la función orgánica, cardiaca, renal, etc. Todos estos elementos relacionados al huésped, perjudican a la farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas, agrandando la toxicidad y reduciendo la eficiencia  clínica y la aguante a las terapias.

En vista de que la biología del tumor y la reserva fisiológica cambian considerablemente entre adultos mayores, las selecciones de tratamiento ajustadamente asociadas a la edad, no son completamente apropiadas, y es por ello que se necesita una valoración más exacta de la condición y de las comorbilidades operativas y cognitivas.

Los pacientes mayores de 65 años corrientemente se asumen como no elegibles para recibir elevadas dosis de quimioterapia, seguidas de trasplante autólogo de células progenitoras, no obstante, esa edad de corte ya no es reconocida, por cuanto esos pacientes, cronológica y biológicamente pueden diferenciarse en gran medida.

El tratamiento de los pacientes en edad avanza ha sido por más de tres décadas la mezcla de Melfalan y Prednisona con remisiones parciales entre el 40 y el 60%, con menos del 5% de remisiones totales y una supervivencia independiente de progresión de casi 18 meses, y una supervivencia total de 2 a 3 años.

Pese a ello, las alternativas de tratamiento han evolucionado en los últimos años por el avance de nuevas tácticas de tratamiento con la inclusión de nuevas drogas inmunomoduladoras e inhibidores de la proteasoma, y al diseño de ensayos clínicos concretos para personas de avanzada edad.

Sin embargo, la extrapolación de los datos de las pruebas clínicas a los pacientes que regularmente se ven en la práctica, es difícil por la presencia de morbilidad y perturbaciones funcionales. Al instante de la elección del esquema terapéutico es significativo considerar no solamente la biología del tumor, sino además la evaluación cuidadosa de la capacidad deseable de un paciente de edad avanzada para aguantar, con una toxicidad reducida y la mejor calidad de vida, el tratamiento establecido.

Quimioterapia

Es el empleo de fármacos para extirpar células cancerosas. En contraste con la radiación y la cirugía, que son terapias focalizadas, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, o sea que los medicamentos transitan por todo el organismo.

Eso significa que la quimioterapia puede alcanzar las células cancerosas que se pudieron haber dispersado, o pasado por metástasis, a otras zonas. En vista de que el mieloma es una patología sistémica desde el comienzo, la quimioterapia es una base fundamental en su tratamiento.

En la actualidad, no existe cura para el mieloma, de manera que el tratamiento está concebido para alargar la vida al disminuir los efectos del mieloma en las funciones corporales y reducir la incomodidad por la enfermedad. generalmente, la quimioterapia se suministra luego que se presentan síntomas o dificultades por cuanto no existe evidencia de que el tratamiento precoz trastorne el curso de la patología.

Corrientemente, los fármacos quimioterapéuticos se utilizan combinadamente y se suministran en ciclos. Los fármacos se pueden suministrar por vía intravenosa (IV) u oral. Los aplicados por vía IV se pueden suministrar en el consultorio del doctor tratante o en el hospital. Las medicinas orales se pueden ingerir en casa.

La quimioterapia se aplica hasta que la proteína anormal, similar a anticuerpo, generada por el melanoma, reduzca y logre una meseta.

Es rara una remisión completa (pérdida total de la proteína anormal o desintegración total, al menos por un tiempo, de las células que componen el mieloma).

El tipo de quimioterapia prescrita con frecuencia está sujeta a la cantidad de tumor existente en su cuerpo, y su operatividad renal.

Medicamentos quimioterapéuticos utilizados para el mieloma múltiple

  • Ciclofosfamida (Citoxan)
  • Dexametasona (Decadron), se puede utilizar sola
  • Doxorubicina (Adriamicina)
  • Melfalan (Alkeran)
  • Prednisona
  • Vincristina (Oncovin)

Combinaciones Quimioterapéuticas:

MP

  • Melfalan (Alkeran)
  • Prednisona

Ingerida por vía oral diaria, a lo largo de cuatro días, cada 4 a 6 semanas, comúnmente por el período de un año.

VAD

  • Vincristina (Oncovin), suministrada por vía IV
  • Doxorubicina (Adriamicina), aplicada por vía IV, infusión permanente
  • Dexametasona (Decadron), ingerida oralmente

Esta combinación comienza a hacer efecto más rápido que MP. Se aplica a lo largo de cuatro días, iniciando los días 1, 9 y 17 de cada mes.

Efectividad

Del 50 al 60 % de pacientes que reciben cualquiera de estos regímenes, disminuyen a la mitad el número de proteínas anormales en su sangre, pero menos de 1 por cada 20 presenta una remisión total. Regularmente, el mieloma múltiple resurge en uno o dos años luego de finalizar la quimioterapia. En ese instante, el galeno por lo general prescribe aplicar otro régimen de quimioterapia; habitualmente el MP se aplica primero, y VAD se suministra cuando la patología vuelve.

Efectos secundarios y posibles complicaciones

Melfalan podría aumentar el peligro de generar leucemia (cáncer de otras células componentes de la sangre, habitualmente los glóbulos blancos, pero en ciertas ocasiones los glóbulos rojos); o mielodisplasia (condición precancerosa de las células sanguíneas, la cual con frecuencia desencadena en leucemia). Si a usted le han suministrado Melfalan, será vigilado escrupulosamente por su doctor para revelar indicios de esas condiciones.

Recaídas en el Mieloma Múltiple

El sostenimiento del tratamiento en mieloma múltiple, es clave para impedir recaídas

El problema principal del mieloma múltiple es el surgimiento de recaídas después del tratamiento inicial o del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

Es por ello que los facultativos prescriben el sostenimiento de la terapia para impedir recaídas. “La consolidación consiste en la administración de una terapia con baja toxicidad y durante un periodo de tiempo corto, mientras que el mantenimiento se centra en la administración de un tratamiento no intensivo de manera prolongada con el objetivo de mantener la respuesta alcanzada con las terapias previas”, asegura Ana Isabel Heiniger, jefa del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Regional Universitario de Málaga y co-moderadora del Joint Meeting SEHH-Memorial Sloan Kettering Cancer Center, un evento científico anterior al LIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), que se celebra en Málaga del 26 al 28 de octubre.

En esta misma línea ha coincidido la co-moderadora de la sesión, Mª Victoria Mateos, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca y participante del Grupo Español de Mieloma (GEM-PETHEMA), quien ha señalado que “el seguimiento de los pacientes con mieloma debe estar basado en una correcta evaluación de la eficacia y de la toxicidad antes de iniciar cada nuevo ciclo de tratamiento”.

Se refiere a temas claves para impedir que los pacientes se encuentren sobretratados o infratratados, con los honorarios que esto conlleva.

Asimismo, el doctor Sergio Giralt, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nueva York, ha sostenido que el trasplante de células madre autólogas en la terapia del mieloma está establecido y verificado por destacadas investigaciones clínicas, como parte de la terapia inicial de la mayoría de los pacientes con mieloma que todavía no han llegado a los 80 años.

El investigador ha destacado que “hay que tener en cuenta que alrededor del 30 por ciento de los pacientes con mieloma que llevan más de diez años con tratamiento de mantenimiento con lenalidomida no tienen recaídas”. Sin embargo, ha agregado que “aunque entre un 30 o un 40 por ciento de los pacientes candidatos a trasplante no recae y la mayoría sí lo hace. Por eso, las líneas de investigación se están centrando en mejorar estos datos, reduciendo la toxicidad del trasplante”.

Trasplante autólogo

Se está aplicando en el mieloma luego de regular la enfermedad, conjuntamente con la quimioterapia o con los nuevos fármacos. Así “se intenta mejorar la calidad de la respuesta y prolongar los periodos en los que no se requiere terapia. Hay que tener en cuenta que es procedimiento tiene muy poca mortalidad y no muchas complicaciones; no es curativo, aunque sí permite mayor tasa de remisiones completas y mayor duración de la respuesta”, argumenta Heineger, presidenta igualmente del Comité Organizador Local del Congreso.

La doctora Mateos recuerda que el trasplante autólogo de medula ósea sigue siendo un estándar de terapia para los pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico, aspirantes a recibirlo; o sea, en pacientes que no alcanzan los 65 años e inclusive, para algunos entre 65 y 70 o más años si su estado general y sus comorbilidades así lo admiten.

Trasplante alogénico en linfoma no Hodgkin

La técnica actualizada del trasplante alogénico en linfoma no Hodgkin (LNH) en Europa se sitúa en solamente el 4 % del total de trasplantes alogénicos aplicados en 2016 en comparación con el 28 por ciento de los que se efectúan dentro de la condición de autotrasplantes, “ya que la indicación del alogénico se realiza en situaciones de recaída, estados avanzados de la enfermedad o pacientes que no alcanzan la curación con esquemas de tratamiento habituales”, ha manifestado la doctora Heiniger.

Finalmente, en leucemia mieloide aguda, en los últimos años se han generado significativos adelantos en torno al manejo y cuidado de las leucemias agudas, por las décadas de trabajo.

“Sin embargo, aunque algunos parecen prometedores, especialmente para pacientes mayores frágiles, todavía ninguno se ha establecido en la práctica clínica, debido a que aun produciendo mejores tasas de respuesta rara vez se traducen en mejoras significativas de la supervivencia”, sostiene la especialista.

Esperanza de vida

Nuevas esperanzas en el tratamiento del mieloma múltiple y los síndromes mielodisplásicos

El Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras (IJC) de España, forma parte de dos significativas investigaciones a nivel internacional.

Entre estos importantes estudios se tiene uno publicado en el New England Journal of Medicine, orientado a optimizar el tratamiento de los pacientes con mieloma múltiple que no pueden someterse a un trasplante de médula ósea por su longeva edad, los que comprenden la mayoría.

Otra investigación de corte mundial, publicada en Cancer Cell, con cooperación activa del IJC, ha conseguido descifrar un proceso celular que ocasiona una forma específica de síndrome mielodisplásico, lo cual es un prototipo de cáncer de sangre.

Avance en la investigación clínica del Mieloma múltiple

Un grupo de 1.623 pacientes enfermos de mieloma múltiple, y que no pueden hacerse un trasplante de médula ósea para su sanación por su avanzada edad o a otras dificultades clínicas, participaron en un estudio mundial desarrollado en 246 centros de tratamiento en 18 países. Parte de estos pacientes han sido diagnosticados y son atendidos en el Instituto Catalán de Oncología (ICO) / Hospital Germans Trias i Pujol por el Dr. Albert Oriol.

El especialista Oriol, es investigador clínico del ICO y del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras, y ha tomado la orientación de esa participación cuyos resultados se terminan de publicar en el New England Journal of Medicine; es la revista de investigación clínica más acreditado del mundo.

Los pacientes que formaron parte en este ensayo fueron repartidos en tres grupos aleatorios: el primero se le aplicó una mezcla de lenalidomida y dexametasona en ciclos de 28 días, hasta alcanzar la progresión de la enfermedad, el segundo grupo se le sometió a igual tratamiento durante 72 semanas (18 ciclos), y un tercer grupo tomó el tratamiento estándar (melfalán-prednisona-talidomida) en 42 ciclos de día, a lo largo de 72 semanas (12 ciclos).

Los pacientes que se les administró de forma continua la combinación de lenalidomida y dexametasona lograron vivir más tiempo sin avance de la enfermedad (media de 25,5 meses) en contraste con los 20,7 meses de los que se les aplicó 18 ciclos y los 21,2 meses de los pacientes a quienes se les aplicó el tratamiento estándar MPT. El estudio también evaluó los efectos secundarios, habiendo mejorado significativamente.

Las conclusiones de este estudio evidencian más esperanza de vida para los pacientes de mieloma múltiple, el cual es un tipo de cáncer de la médula ósea que impacta las células plasmáticas, y que habitualmente surge en personas de avanzada edad, siendo la edad media 65 años.

En la actualidad, ninguno de los procedimientos quimioterápicos posee capacidad curativa. En esta enfermedad la sanación solamente es alcanzable a través de la práctica de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (de donante).

Lastimosamente, la edad avanzada de la mayoría de los pacientes y la alta toxicidad del procedimiento, hacen que pueda solo pueda aplicarse en escasas ocasiones.

Si bien los resultados son positivos, los autores de este proyecto clínico internacional sugieren más investigaciones para estudiar la supervivencia global en una etapa más larga; concluyeron que el tratamiento con lenalidomida y dexametasona es una buena alternativa para los pacientes recién diagnosticados de mieloma múltiple, de avanzada edad o no candidatos para el trasplante de células madre.

Avance en el conocimiento de cómo se genera un tipo concreto de Síndrome Milelodisplásico (SMD)

Este otro trabajo científico, divulgado en la afamada revista Cancer Cell por un equipo de científicos de instituciones de Estados Unidos y España, en las que se cuentan el Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras; se evidencia cómo se ha reconocido por primera vez el mecanismo celular (casein kinase 1A1 (CSNK1A1) por el cual se conforma un tipo de síndrome mielodisplásico (Síndrome 5q).

Este hallazgo podría ser usado en un futuro para desarrollar un posible tratamiento de esta enfermedad.

El estudio celular, para el caso, ha dispuesto el camino para la abnegada labor de hallar un nuevo medicamento seguro y eficiente para las personas. La dirección de este proyecto ha sido ejecutada por el grupo del Dr. Benjamin Ebert en Boston y por el equipo del Dr. Francesc Solé en el Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras.

Bajo el término de síndromes mielodisplásicos (o SMD) se comprenden una serie de patologías que tienen como característica mutua que las células madre de la médula ósea, responsabilizadas de producir todas las células de la sangre, poseen una deficiencia que les hace generar células irregulares, incompetentes para efectuar sus operaciones usuales, y en cantidades más reducidas de lo normal.

Como en el caso previo del mieloma múltiple, no hay una terapia curativa para los SMD, aparte del trasplante de médula ósea, que se ve restringido a pacientes jóvenes (menores de 60 años) y para los que se halle un donante compatible.

Penosamente, la mayor parte de pacientes con SMD se localizan afuera de este grupo y poseen escasos tratamientos a su elección.

Ningún tratamiento existente impide la mutación de la enfermedad a una leucemia mieloide aguda y solamente retarda el progreso de la enfermedad, por ejemplo evitando que se torne en una leucemia mieloide crónica. La diversidad de los SMD es la importante barrera para el desarrollo de tratamientos determinados.

¿El Mieloma múltiple tiene cura?

Los progresos en la terapia de los últimos tiempos permiten a los científicos retar la teoría de que el mieloma múltiple no es curable. Pero, ¿Se puede sanar el mieloma? Es una enfermedad en vías de curación, sin duda alguna.

Para la mayor parte de las personas, el mieloma múltiple jamás se ausenta completamente, es una patología remitente y recurrente.

Existen períodos donde el mieloma está activo (presenta síntomas visibles y requiere tratamiento), y otras etapas de remisión de la enfermedad, en los que no existe síntomas tangibles y no se requiere de tratamiento, pero sí un monitoreo continuo por parte de facultativos.

No obstante, los nuevos adelantos a través de investigaciones, permiten hablar, cada vez más, de pacientes liberados de enfermedades o “potencialmente curados”.

“El mieloma es un cáncer incurable, pero en vías de curación. El objetivo de la investigación es conseguir supervivencias libres de progresión cada vez más largas”  Dra. María Victoria Mateos

Una enfermedad es asumida como curable cuando por lo menos la mitad de los pacientes se sana. Y que, cuando mueres, no es ocasionado a esa enfermedad. Para el caso del mieloma múltiple, todavía no se plantea esa perspectiva, porque los últimos fármacos y combinaciones de alta eficiencia se han comenzado a utilizar hace escasamente tres años.

Se puede asegurar que el mieloma es una patología incurable y crónica. Sin embargo, existen pacientes que si bien tienen una enfermedad crónica (como el asma) viven una buena cantidad de años con buena calidad de vida. En todo caso, para referirnos al tratamiento del mieloma y de su eficiencia, es requerido diversificar dos prototipos de pacientes:

1.- Pacientes candidatos a trasplantes

Son postulantes, porque poseen una buen estado físico y buenas condiciones generales, más que por su edad. En estos casos, la terapia a base de medicamentos “antiguos”, se está demostrando que, al pasar una década, un 10% de los pacientes se encuentran liberados de enfermedad (Remisión Completa) sin tratamiento alguno. Se encuentran “potencialmente curados”.

Quizás el 10% puede considerarse una cifra demasiado reducida, pero realmente es un asunto de tiempo (10 años atrás los pacientes eran tratados con medicinas menos efectivas que las actuales). Con las novedosas terapias, existen más remisiones y mejores respuestas. Lo que se traduce en que, en los años venideros, la cantidad de pacientes emancipados de enfermedades se incrementará.

2.- Pacientes no considerados candidatos a trasplantes

En estas personas el trasplante supone una contraindicación. Hasta hace algunos años, con la quimioterapia anterior, solamente ciertos pacientes lograban la remisión total, pero eran casos de excepción.

Con los nuevos medicamentos se logran mejores respuestas, igualmente para pacientes no candidatos a trasplante, sin embargo, todavía no ha transcurrido el tiempo necesario para conocer si se encuentran “potencialmente curados”.

“Hay que ser realistas y no dar falsas expectativas. A día de hoy, los tratamientos están mejorando mucho, pero hay que ser prudentes”             Dr. Jesús San Miguel

Las nuevas medicinas se han comenzado a usar hace escasamente un año, y las nuevas combinaciones de elevada eficiencia eficacia, 2 o 3 años. Solo pasado 10 años no se logrará conocer con seguridad en qué porcentaje de pacientes se ha logrado “potencialmente curar el mieloma”. Ciertos hematólogos consideran que posiblemente ya se está llegando al 30% o 40%; cifras estas que se aproximan al término de enfermedad curable.

“Conseguir curar el mieloma es el sueño de cualquier hematólogo que se dedique a esta enfermedad” Dr. Jesús San Miguel

La clave de poder sanar el mieloma será asimismo la facultad de pronosticar qué pacientes son potencialmente curables. O sea, tener al paciente al frente y poder expresarle que tiene grandes probabilidades de sanarse. O, en contraste, poder determinar a esos pacientes que se les pueden tratar y regular la patología, pero no se van a curar completamente.

¿Qué se ha logrado hasta el momento?

Actualmente, se ha conseguido doblar los registros de supervivencia de pacientes con mieloma múltiple. Además, ha surgido una variación de paradigma en su calidad de vida. Actualmente, el índice de respuesta a las terapias es mayor al 90% y las remisiones totales pueden alcanzar a pasar el 35%.

La calidad de vida progresa porque se ha logrado controlar en un mayor porcentaje la patología. No se debe olvidar que el mieloma múltiple es una enfermedad altamente demoledora que puede generar mucho dolor y un gran detrimento de la calidad de vida. No obstante, este control está consiguiendo que, en la mayoría de los casos, la calidad de vida se pueda restituir hasta aproximadamente los rangos de una persona sana.

Pronóstico

¿Cuál es el pronóstico del Mieloma múltiple?

Esto oscila de acuerdo a la edad, del estadio en la revelación de la patología, de la condición general del paciente, de la existencia de ciertas perturbaciones citogenéticas, de si tienen insuficiencia renal alta y, principalmente, si responden a la terapia.

Los estudios están mejorando el pronóstico y la esperanza de vida de los pacientes con mieloma múltiple. Se les atribuye a los actuales adelantos, que más del 50% de los pacientes pueden lograr la remisión.
No obstante, para numerosos pacientes, el mieloma puede ser una enfermedad de prolongado desarrollo (de 5 a 15 años) compleja de curar. Se puede regular con tratamiento, pero es muy común que haya remisiones y reincidencias.

En los últimos dos años se ha adelantado hacia la cronicidad de la enfermedad, posibilitando a los pacientes experimentar prolongadas remisiones y cohabitar con el mieloma disfrutando de una buena calidad de vida.

Los nuevos medicamentos, el empleo de anticuerpos monoclonales y las nuevas mezclas, así como una superior comprensión sobre las causas de la enfermedad harán superar todavía más la predicción del mieloma múltiple.
El empleo de nuevos fármacos como bortezomib, lenalinomida o talidomida en los planes de terapia de primera línea o de recuperación, ha logrado incrementar significativamente la permanencia de las respuestas.

El mieloma es un cáncer que no tiene cura, pero está en rutas de sanación. La finalidad de la investigación es obtener supervivencias independientes de progresión cada vez más prolongadas.

La recaída en el mieloma (mieloma recurrente)

Se entiende como mieloma múltiple en recaída o recurrente cuando el cáncer vuelve luego de la terapia o de un tiempo de remisión. Si bien esto puede deprimir e impresionar a los pacientes, es algo frecuente a casi todos.

Si bien existen notorios progresos en los últimos años, el mieloma múltiple continúa siendo una patología incurable, por cuanto, la mayor parte de los pacientes experimentan eventos de recaída. Es posible que buena parte de los pacientes con mieloma múltiple reincidan luego de un espacio de remisión. Ello puede constituir un episodio de frustración y ansiedad para pacientes y familiares. Conversar con otros pacientes que hayan tenido igual experiencia podría ayudarle.

No hay una terapia estándar para el mieloma en recidiva. Es requerido contemplar varios elementos particulares asociados con el tipo de tratamiento anterior, permanencia de respuesta, edad del paciente, prototipo de recaída…

La remisión completa del mieloma múltiple

Para indagar cómo reacciona un paciente a su terapia se efectúan varias pruebas de forma habitual. Los exámenes pueden cambiar, pero por lo general abarcan estudio de orina y sangre, de una a dos aspiraciones de médula ósea al año y rayos X.

Los indicios que revelan que el mieloma se encuentra en remisión son: no revelación del componente monoclonal en suero y orina, definida por inmunofijación y sostenida un mínimo de 6 semanas; ausencia de plasmocitomas; la existencia menor del 5% en células plasmáticas en médula ósea y las dimensiones de las células osteolíticas. La remisión completa estricta (RCS) es una manera todavía más exhaustiva  de remisión, agregándole la valoración de las cadenas ligeras libres en suero y el examen inmunohistoquímico de la médula ósea.

Luego del trasplante, cerca del 60% de los pacientes con mieloma logran la remisión completa.

¿Qué es el mieloma refractario?

Es aquel que no reacciona al tratamiento, es decir que el cáncer no manifiesta respuesta valorable a la terapia. Puede ser de dos clases:

  • El que logró una respuesta en la terapia inicial, pero no reacciona igual luego de la recaída.
  • Mieloma primariamente refractario. Es aquel que no ha tenido respuesta alguna, ni siquiera de pequeños alcances.

Por fortuna, existen numerables opciones de tratamiento para pacientes con mieloma refractario. El tratamiento para estos pacientes incluye un fármaco distinto agregado a su plan de tratamiento, o una mezcla diferente de medicinas.

Se sugiere que los pacientes con mieloma refractario averigüen una segunda valoración previo a empezar un nuevo régimen de terapia.

Esperanza de vida de pacientes con mieloma múltiple

El índice de supervivencia se fundamenta en los estudios previos de un significativo número de personas que padecieron la enfermedad; no obstante, no se pueden pronosticar con exactitud lo que ocurrirá en cada caso individual.

El diagnóstico temprano impacta efectivamente no solamente en la calidad de reacción al tratamiento, igualmente en la supervivencia de la persona. La esperanza de vida de pacientes con mieloma múltiple cambia de acuerdo a diversos factores como edad, estado de salud general, tratamiento previo y respuesta al tratamiento.

Dos décadas atrás los recursos para el abordaje de esta enfermedad eran bastante reducidos, y la esperanza de supervivencia media en los pacientes mayores no alcanzaba los 30 meses, y a 40 o 45 meses en jóvenes trasplantados. En la actualidad estos datos se han superado. De unos años para acá la esperanza de vida de pacientes con mieloma múltiple se ha multiplicado. es la enfermedad mínima residual (EMR)?

Enfermedad Mínima Residual (EMR)

Se basa en revelar la cantidad de células de mieloma múltiple que quedan luego del tratamiento; el cual con frecuencia mata un importante número de las células del mieloma, pero otras pueden subsistir, y a través del tiempo pueden llegar a desarrollarse y dividirse, y ocasionar la reincidencia.

Los análisis de Enfermedad Mínima Residual posibilitan la localización de una sola célula de mieloma dentro de un millón de células.

La capacidad de establecer la cantidad de células mielomatosas que continúan presentes, posibilitará que tu hematólogo pueda establecer con eficiencia si funciona un determinado tratamiento. Son métodos extremadamente sensibles para identificar células del mieloma. Informaciones actuales han confirmado que los pacientes que consiguen una respuesta exhaustiva, a la terapia sin EMR detectable (índice de EMR-negativo), poseen superiores índices de supervivencia.

Se aguarda que los conocimientos logrados de la medición de la EMR orientarán qué tratamientos utilizar, por cuánto tiempo serán eficientes y cuándo empezar con otros tipos de tratamiento.

¿Cómo se mide la EMR?

El cálculo de la EMR es una novedosa y promisoria área de exploración. Hay dos metodologías distintas para medirla: citometría de flujo y secuenciación molecular (ejecutables con aspirados de médula ósea).

La medida de esas células residuales puede contribuir con los científicos a hallar la manera de sanar el mieloma múltiple. Si bien es un significativo progreso, aún se encuentran afinando los métodos empleados para cuantificarla. Lo más significativo es afirmar que todos los laboratorios que los efectúan, emplean igual metodología, de tal forma que puedan cotejarse pruebas de diversos laboratorios.

Sabiendo que el estudio e interpretación de las medidas de ERM pueden variar entre los laboratorios, es pertinente determinar unos criterios de respuesta uniformes, y conceptualizaciones del índice de la EMR-negativo, que logren el estándar de la medición de EMR.

Factores de riesgo para el Mieloma múltiple

Un factor de riesgo se concibe como todo aquello que se encuentra relacionado a su posibilidad de sufrir una enfermedad, como el cáncer. Los diferentes tipos de cáncer poseen diversos elementos de riesgo. Por ejemplo, la exponer la piel a la luz solar fuerte es un elemento de riesgo para el cáncer de piel.

Fumar es también un factor de riesgo para el cáncer pulmonar y numerables tipos de cáncer. Pero, los factores de riesgo no lo revelan todo. Las personas que no poseen factores de riesgo todavía pueden sufrir la enfermedad. Además, el poseer un factor de riesgo, o inclusive varios, no quiere decir que una persona sufrirá la enfermedad.

Seguidamente, se muestran ciertos elementos de riesgo que pueden acelerar la posibilidad de una persona de contraer Mieloma múltiple.

  • Edad. El peligro de sufrir mieloma múltiple se incrementa mientras se va envejeciendo. Una cantidad menor al 1% de los casos se diagnostica en individuos menores a 35 años. La mayor parte de las personas diagnosticadas con este cáncer alcanzan como mínimo los 65 años de edad.
  • Incidencia según el sexo. Los hombres poseen una posibilidad levemente mayor de sufrir mieloma múltiple comparados con las mujeres.
  • Raza. Para los Estados Unidos, el mieloma múltiple se manifiesta en personas de raza negra con una periodicidad superior al doble de la que se presenta en personas de raza blanca. La razón de esto se desconoce.
  • Antecedentes familiares. El mieloma múltiple parece surgir con más frecuencia en algunas familias cuyos miembros lo han presentado. Una persona que posea un hermano(a) o alguno de sus padres con mieloma, presenta mayor posibilidad de sufrirlo que alguien sin ese antecedente familiar. Incluso así, la mayor parte de los pacientes no presenta familiares impactados por esa enfermedad. Se concluye, que ese elemento de riesgo, simboliza solamente una insignificante cantidad de casos.
  • Obesidad Mantener sobrepeso u obesidad incrementa el peligro de una persona de sufrir Mieloma.
  • Tener otras enfermedades de células plasmáticas

Las personas con gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (MGUS) o con plasmocitoma solitario poseen un riesgo superior de sufrir mieloma múltiple que alguien que no sufra esas enfermedades.

Mieloma múltiple Indolente

Se trata de un mieloma temprano o asintomático que no ocasiona ninguna dificultad. Losa individuos con mieloma indolente poseen ciertos signos de mieloma múltiple, como los siguientes:

  • Gran número de células plasmáticas en la médula ósea
  • Elevado nivel de inmunoglobulina monoclonal (proteína monoclonal) en la sangre
  • Elevado nivel de cadenas ligeras en la orina (minúsculos segmentos de proteína, llamados igualmente proteína de Bence Jones)

Sin embargo, estas personas muestran recuentos sanguíneos normales, índice de calcio normales, operatividad renal normal, no muestran daños huesos ni en ningún otro órgano, y no existen signos de amiloidosis.

Los individuos con mieloma múltiple indolente no requieren terapia inmediata, por cuanto la enfermedad puede llevar de numerosos meses a varios años para transformarse en mieloma activo (sintomático).

Ciertas personas pueden manifestar una enfermedad muy pausada que jamás se tornan en mieloma activo. Se desarrollan exploraciones sobre el mieloma múltiple indolente. Existen mielomas múltiples indolentes que poseen particularidades de alto riesgo que los exponen a una superior posibilidad de tornarse en mieloma activo. Se realizan investigaciones para conocer si deben ser catalogados de nuevo como mieloma “activo” o si se debe comenzar la terapia más adelantada. Las personas con mielomas múltiples indolentes igualmente podrían requerir un monitoreo estricto para revelar signos de mieloma.

Complicaciones del Mieloma Múltiple

Este tipo de cáncer puede ocasionar una serie de complicaciones, entre las cuales podemos señalar:

Anemia. Al constituir un bajo recuento de glóbulos rojos, puede inducir síntomas de fatiga, debilidad general, dificultad respiratoria y cardiaca. Los pacientes pueden necesitar transfusión de hematíes o prescripción de eritropoyetina (EPO); que es un medicamento estimulante de serie roja en la medula ósea. La eritropoyetina está indicada, por lo general, inyectada una vez semanalmente, de vía subcutánea. Este tratamiento incrementa los niveles de hemoglobina (proteína en las células rojas de la sangre que contribuye a llevar oxígeno a los tejidos), recuperando los síntomas y disminuyendo el requerimiento de transfusión de sangre.

Insuficiencia renal. La operatividad renal se perjudica cerca de la mitad en personas con mieloma múltiple. La terapia primordial de la insuficiencia renal, es el uso del tratamiento anti mieloma, conjuntamente con sueroterapia intravenosa y esteroides.
Se recomienda mantenerse bien hidratado y consumir suficiente líquido para generar apropiada diuresis. Además, deben impedir el uso de medicinas antiinflamatorias no esteroides (AINEs), por cuanto estos fármacos pueden desmejorar la operatividad renal. Los grados elevados de insuficiencia renal pueden determinar que sea irreversible.

Hipercalcemia. Los índices elevados de calcio en sangre (hipercalcemia) se desarrollan por el incremento de reabsorción ósea. Los pacientes deben seguir una vida dinámica porque el movimiento físico diario impedirá la merma de masa ósea.
La terapia de la hipercalcemia radica en mucha hidratación con sueroterapia y esteroides. Si ese tratamiento no es eficiente, la terapia con medicamentos que accionen contra la merma ósea como el ácido zolendrónico ( Zometa ) o pamidronato ( Aredia) y el conjunto de bifosfonatos, pueden ser prescritos.

Infección. La mayor parte de los pacientes diagnosticados con Mieloma Múltiple activo y sintomático, poseen propensión a infecciones por varias razones: la misma enfermedad con reducción de las inmunoglobulinas normales por la terapia (ejemplo: quimioterpia y dexametasona). El uso permanente del antibiótico trimetoprim-sulfametoxazol (septrin) puede cooperar a evitar las infecciones. Todos las personas con mieloma múltiple se les debe aplicar la vacuna neumocócica, la cual disminuye la posibilidad de neumonía y la vacuna contra la influenza que minimiza la posibilidad de la gripe.

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