Los síntomas del mieloma múltiple más comunes son: Problemas con los huesos, Recuentos bajos de células sanguíneas, Niveles elevados de calcio en la sangre, Alteraciones en el sistema nervioso, Daños en los nervios, Hiperviscosidad, Problemas renales, entre otros.
¿Qué es el mieloma múltiple?
El mieloma múltiple es un tipo de cáncer de células plasmáticas. Las células plasmáticas normales son las que se ubican en la médula ósea y son una parte importante en la composición del sistema inmunitario, debido a que el sistema inmunitario se compone de diferentes tipos de células que trabajan en conjunto para combatir las infecciones y otras enfermedades.
Los linfocitos o también conocidas como células linfáticas son uno de los principales tipos de glóbulos blancos del sistema inmunitario además de las células T y células B. Los linfocitos están en muchas áreas del cuerpo, tal como en los ganglios linfáticos, la médula ósea, los intestinos y el torrente sanguíneo.
Las células B maduran, se transforman en células plasmáticas cuando dan respuesta a una infección. Las células plasmáticas son las encargada de producir anticuerpos, a los que se les denomina también inmunoglobulinas que ayudan al organismo a atacar y eliminar los gérmenes.
Las células plasmáticas se localizan principalmente en la médula ósea. Como es bien sabido, la médula ósea es el tejido blando que se localiza dentro de los huesos.
Además de contener las células plasmáticas, la médula ósea normal, también contiene otras células sanguíneas, como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
Por lo general, ese proceso en el que las células plasmáticas se vuelven cancerosas y presentan un crecimiento descontrolado, esto es a lo que llamamos mieloma múltiple.
Las células plasmáticas fabrican una proteína anormal o anticuerpo que se le denomina por distintos nombres y para cada uno en especial, entre los que se encontramos inmunoglobulina monoclonal, proteína monoclonal (proteína M), pico M o paraproteína. (Ver Médula ósea)
Signos y síntomas del mieloma múltiple
En un gran número de casos los pacientes de mieloma múltiple no presentan ningún síntoma. Sin embargo hay quienes sí, a continuación los síntomas del mieloma múltiple, pueden ser:
- Trastornos con los huesos
- Dolor en los huesos que puede presentarse en cualquier hueso, por lo general es más común en la espalda, las caderas y el cráneo.
- Fragilidad de los huesos, ya sea en todas partes como por ejemplo osteoporosis o donde está un plasmocitoma .
- Fracturas en algunos casos los huesos se quiebran solo debido a esfuerzos o lesiones menores.
Recuentos bajos de células sanguíneas
La ausencia de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas es normal en los síntomas del mieloma múltiple y puede ser la causa de que se sientan otros síntomas.
Anemia: que consiste en un número reducido de glóbulos rojos que puede ocasionar debilidad, una capacidad disminuida para hacer ejercicios, problemas para respirar y mareos.
Leucopenia: que se trata de muy poca presencia de glóbulos blancos que puede reducir la resistencia a infecciones, tal como neumonía.
Trombocitopenia: ocurre cuando los conteos de plaquetas en la sangre están bajos, lo que puede ocasionar sangrado profuso incluso con pequeños rasguños, heridas o contusiones.
Niveles elevados de calcio en la sangre
Uno de los síntomas del mieloma múltiple es tener los niveles elevados de calcio en la sangre también conocido como hipercalcemia, puede ocasionar:
- Mucha sed, por lo que se debe beber muchos líquidos
- Orinar con mucha frecuencia
- Deshidratación
- Problemas renales e incluso insuficiencia renal
- Estreñimiento severo
- Dolor abdominal
- Pérdida del apetito
- Debilidad y fatiga
- Somnolencia
- Confusión
- Si el nivel de calcio es demasiado alto, esto puede ocasionar que el paciente entre en estado de coma. (Ver Componentes de la sangre)
Síntomas en el sistema nervioso
Si el mieloma múltiple debilita los huesos de la columna vertebral, se puede producir un colapso y tener como resultado que ésta presione los nervios espinales. A esto es lo que se le conoce como compresión de la médula espinal y puede generar
- Dolor de espalda repentino e intenso
- Adormecimiento, con más frecuencia en las piernas
- Debilidad muscular, también más frecuentemente en las piernas
- de espalda repentino e intenso
Es recomendable acudir al especialista o a alguna sala de emergencias, si algunos de estos síntomas aparecen, debido a que debe recibir atención médica inmediata. Si la compresión de la médula espinal no es tratada con prontitud, se corre el riesgo de que la parálisis sea permanente.
Daños en los nervios
En algunos casos, las proteínas anormales que son elaboradas por las células del mieloma resultan ser perjudiciales para los nervios. Los daños que se pueden presentar, pueden llevar a debilidad y entumecimiento y en algunas ocasiones, a una sensación de hormigueo. Este daño en específico, también es conocido como neuropatía periférica.
Hiperviscosidad
En un gran número de pacientes, las grandes cantidades de la proteína que es segregada cuando el paciente comienza a tener los síntomas del mieloma múltiple, pueden ocasionar que la sangre se ponga densa, a este proceso es el que se le conoce como hiperviscosidad.
La hiperviscosidad puede hacer que el flujo sanguíneo que va al cerebro se retrase y ocasionar:
- Confusión
- Mareos
- Síntomas de accidente cerebrovascular, como debilidad en un lado del cuerpo y habla mal articulada.
A los pacientes que padecen los síntomas antes mencionados, se les recomienda consultar con el especialista, lo más pronto posible. Al trastorno de la hiperviscosidad, se puede le puede encontrar la solución de manera rápida, al retirar la proteína de la sangre, por medio de un procedimiento, al que se le conoce como plasmaféresis.
Es bueno resaltar que al trastorno de la hiperviscosidad, NO SE LE PUEDE APLICAR un tratamiento a base de fármacos conocidos como anticoagulantes.
Problemas renales
La proteína que produce el mieloma puede resultar perjudicial para los riñones. Cuando la afección comienza, no se produce ningún síntoma, pero signos de daño renal se podrían observar en un análisis de sangre o de orina.
A medida que los riñones empiezan a fallar, éstos van disminuyendo su capacidad de desechar el exceso de sales, líquidos y productos de desecho corporal.
Los síntomas que se pueden experimentar cuando comienzan los daños a los riñones, se pueden señalar como:
- Debilidad
- Dificultad para respirar
- Picazón
- Hinchazón de las piernas
Infecciones
Los pacientes que sufren de mieloma múltiple, presentan mayores posibilidades de sufrir infecciones. Esto genera que cuando una persona con mieloma adquiere una infección, el tratamiento que se le aplique, responderá más lentamente que lo normal.
Por lo que el tiempo que esa persona durará enferma, será mucho más largo que lo normal. Una pulmonía es una infección común y severa que, por lo general, se presenta en pacientes de mieloma.
Diagnóstico de los síntomas de mieloma múltiple
El diagnóstico según los síntomas del mieloma múltiple, lo dan los especialistas, después de haber sometido al paciente a un conjunto de pruebas, entre las cuales, podemos señalar las más importantes que son:
Análisis de sangre: por medio del cual se realiza un recuento de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Además se miden los niveles de calcio y urea, para verificar si los riñones están afectados, y se ve si hay paraproteínas, es decir, las proteínas idénticas entre ellas, lo que es una característica del mieloma múltiple. Si hay, se determina su tipo para decidir cuál es el tratamiento más apropiado.
Análisis de orina: en la orina también se puede acumular proteína del mieloma.
Biopsia de la médula ósea: la cual consiste en la extracción de una muestra de médula ósea pinchando con una aguja el hueso del esternón o de la cadera. Dicha muestra se analiza para comprobar si las proporciones de linfocitos B y T son normales. La prueba puede ser levemente dolorosa y se necesita que el paciente esté muy quieto mientras se hace la extracción.
Radiografías (rayos X): debido a que una de las principales características del mieloma múltiple son los daños a los huesos, las radiografías o aplicación de rayos X, buscan señales de fractura o osteopenia, es decir, ausencia de tejido óseo.
Resonancia magnética: en caso de que los rayos X no mostraran el verdadero daño óseo, se continúa la búsqueda en los huesos del cráneo o de la columna vertebral.
En la resonancia magnética el paciente se acuesta estirado en una camilla que se mueve a través de un campo magnético. Mientras la camilla se mueve, emite ondas de radio que sirven para ver los huesos por la pantalla. Este tipo de prueba no resulta dolorosa, ni es invasiva. Además, tampoco utiliza radiación.
TAC: El TAC consiste en una tomografía axial computarizada, se lleva a cabo una serie de radiografías que, cuando al unirlas, completan la información de los rayos X. este tipo de prueba no es dolorosa, ni presenta ninguna molestia mientras se está realizando. El paciente está acostado en una camilla y pasa por un círculo metálico que esta girando y hace las radiografías. (Ver Aspirado Médula ósea)
Etapas del mieloma múltiple
Después de haber estudiado los síntomas del mieloma múltiple, los especialistas diagnosticarán el cáncer y darán el siguiente paso, que consiste en encontrar si el cáncer se ha extendido y de ser así, qué tanto.
Este proceso, de estudiar la diseminación del mieloma, es conocido como estadificación o determinación de la etapa. La etapa o estadio de un cáncer especifica cuánto cáncer hay en el cuerpo, y permite determinar qué tan severo es el cáncer, para así, determinar el mejor tratamiento a aplicar.
Los especialistas también utilizan la etapa del cáncer cuando se refieren a las estadísticas de supervivencia.
Sistema de Estadificación Internacional Revisado
Para determinar la etapa del mieloma múltiple se utiliza el Sistema de Estadificación Internacional Revisado (RISS) basado en 4 factores:
- La cantidad de albúmina en la sangre
- La cantidad de microglobulina beta-2 en la sangre
- La cantidad de lactato deshidrogenasa LDH en la sangre
- Las anomalías genéticas específicas (citogenética) del cáncer
Debido a esas especificaciones, se divide en tres etapas:
Etapa I
El nivel de microglobulina beta-2 sérica es menor de 3.5 (mg/L)
El nivel de albúmina es de 3.5 (g/dL) o mayor
Los hallazgos citogenéticos se consideran que no son de alto riesgo
Los niveles de lactato deshidrogenasa LDH son normales
Etapa II
No etapa I o III
Etapa III
El nivel de microglobulina beta-2 sérica es 5.5 (mg/L) o mayor
Los hallazgos citogenéticos se consideran de alto riesgo
Y/O Los niveles de lactato deshidrogenasa LDH son elevados
A la médula ósea se le pueden realizar una serie de pruebas para observar los cromosomas de las células cancerosas. Esta prueba recibe el nombre de citogenética.
Las alteraciones que ocurren en ciertos cromosomas pueden ser indicios de un pronóstico más desfavorable. Por ejemplo, perder una parte del cromosoma 17 está relacionado con un pronóstico no muy favorable. Otra anomalía genética que advierte un resultado poco favorable es un intercambio de material de los cromosomas 4 y 14.
A este proceso se le conoce como una translocación. Una translocación que incluye los cromosomas 14 y 16 también está relacionada a un pronóstico menos favorable. Estos tres cambios cromosómicos determinados, se consideran de alto riesgo. Otras anomalías cromosómicas son consideradas de riesgo estándar o que no son de alto riesgo.
La estadificación del cáncer puede resultar complicada para entender a primera mano, por lo que es recomendable, acudir con el especialista para la exponga de manera que el paciente pueda entenderla.
Factores aparte de la etapa que afectan la supervivencia
Además de la estadificación del cáncer, existen diverso factores que pueden afectar la supervivencia. A continuación explicamos algunos de esos factores:
Función renal
El nivel de creatinina en la sangre es la que señala qué tan sanos están los riñones. Los riñones tienen la función de eliminar esta sustancia química del cuerpo. Si hay algún daño presente en los riñones debido a la inmunoglobulina monoclonal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, lo que pronostica un grave desenlace.
Edad
La edad es un factor por demás importante. En los estudios realizados del sistema internacional de clasificación por etapas, las personas adultas que presenta más edad y que además padecen los síntomas del mieloma múltiple, presentan supervivencias más cortas.
Condición de salud general
La condición de salud general puede influir de manera predominante en el pronóstico de una persona con mieloma. Las enfermedades que no se controlan apropiadamente, tales como la diabetes o enfermedades del corazón, por ejemplo, pueden ser causas de un peor pronóstico. (Ver Leucemia promielocítica aguda)
Tratamiento según los síntomas del mieloma múltiple
Tratamiento según los síntomas del mieloma múltiple, en los pacientes asintomáticos el procedimiento se limita a la observación de la enfermedad sin hacer nada más. Sólo se aplica tratamiento activo cuando las pruebas y estudios realizados para el diagnóstico, señalan que puede empezar a mostrar síntomas de mieloma múltiple en poco tiempo o cuando ya estos síntomas están presentes.
Los tratamientos han progresado de manera notable, en los últimos años, de tal manera, que estos tratamientos pueden ser aplicados, secuencialmente es decir uno tras otro, si desde el principio no hacen efecto. Por lo general, un gran número de los pacientes no se curan pero pueden tener la enfermedad controlada. La alternativa terapéutica depende del estado general del paciente y de sus preferencias personales.
Por lo general, un gran número de los pacientes no se curan pero pueden tener la enfermedad controlada. La alternativa terapéutica depende del estado general del paciente y de sus preferencias personales.
Resulta una gran ventaja, el hecho de que alguien pueda opinar qué tratamiento desea que se le aplique, de entre todos los que están disponibles. Pero ese hecho como tal, hace que se deba tener un vasto conocimiento sobre tales tratamientos, para poder tomar la mejor decisión.
Por tal motivo, es recomendable conocer todas las ventajas, así como los inconvenientes de cada una de las alternativas terapéuticas que se ofrecen.
Cabe destacar que también es conveniente recordar la probabilidad de requerir una segunda opinión de otro u otros especialistas. Para el momento de tomar decisiones, además de tener a la mano y entender toda la información sobre los tratamientos, se puede desear saber la opinión de otro profesional. El querer tener otra opinión, no quiere decir que se duda del trabajo del hematooncólogo, ni que éste tenga que enojarse. Este hecho es uno de los componentes que forma parte del día a día de la asistencia sanitaria y los profesionales lo saben y colaboran.
Los tratamientos que se exponen a continuación son los más frecuentes, para tratar los síntomas del mieloma múltiple, pero se pueden combinar de diferente manera en una persona o en otra.
Tratamiento de primera línea para los síntomas del mieloma múltiple
Existen diversos grupos de medicinas que pertenecen al grupo de medicamentos de la quimioterapia. La terapia puede basarse en tomar uno o más medicamentos de un grupo, solos o combinados con uno o más fármacos de otro grupo.
- El primer grupo es de quimioterapia tradicional, con medicamentos que se emplean para destruir las células cancerosas como el melfalán, la doxorrubicina, la vincristina o la ciclofosfamida.
- Un segundo grupo es de corticoesteroides (dexametasona, prednisona).
- El tercer grupo es el de los inmunomoduladores, tales como talidomida, lenalidomida, pomalidomida).
- El cuarto grupo se trata de inhibidores de proteosomas como bortezomib, carfilzomib, ixazomib.
Quimioterapia tradicional
Las diferentes combinaciones de fármacos se prestan para la utilización de estrategias terapéuticas que se conocen con las iniciales de cada fármaco. Por ejemplo, la combinación de melfalán y prednisona se llama MP; la combinación de vincristina, adriamicina y dexametasona se llama VAD.
El tratamiento de quimioterapia por lo general se lleva un tiempo aproximado de varios meses y se administra en ciclos. Un ciclo es el recibimiento del tratamiento y los días posteriores para recuperarse, el cual va a depender de la combinación terapéutica.
Los efectos secundarios de la quimioterapia tradicional consisten en que, este tratamiento, además de atacar a las células cancerosas, también afecta a las sanas.
Los efectos secundarios que más se observan después de la aplicación de la quimioterapia tradicional son: la caída del cabello, las náuseas y vómitos, las llagas en la boca, el aumento del riesgo de infecciones y la fatiga. Tales efectos secundarios se desaparecen después del tratamiento, aunque en algunos casos, pueden quedar algunos de ellos de manera permanentes que afectan el corazón o los riñones. A pesar de ello, el tratamiento se aplica porque tiene un buen balance de costos y beneficios.
Sin embargo, a pesar de que los efectos secundarios dependen del tratamiento recibido, no todos los pacientes los tendrán, ni los sentirá con la misma intensidad. De hecho, cada día hay nuevos fármacos, que son más potentes, que contribuyen al control de tales efectos.
Es por ello que es tan importante preguntar al especialista cuáles son los efectos secundarios que tiende a presentarse con más frecuencia, con el fin de sumar esa información a la recolectada sobre los tratamientos, antes de tomar la decisión.
En lo que se refiere a los efectos secundarios que presentan los corticosteroides son el incremento de peso y del apetito, se eleva el riesgo de infecciones, los problemas para dormir y el estado de ánimo se vuelve irritable. También suelen desaparecer cuando se termina la aplicación del tratamiento.
Los inmunomoduladores, como se ha dicho anteriormente, incluyen la talidomida. Este tratamiento presenta unas gran ventaja pues la talidomida se toma en forma de pastilla por vía oral, lo que hace que el tratamiento sea más simple.
La talidomida, anteriormente se empleaba para las náuseas del embarazo pero fue retirada del mercado en los años 60 porque se descubrió que producía malformaciones en los fetos.
Sin embargo, un tiempo después, se regresó al mercado farmacéutico, por su gran eficacia en el mieloma múltiple y porque sólo tiene efectos secundarios graves cuando lo toman las mujeres embarazadas..
Otro efecto secundario dañino de este grupo de medicamentos es el riesgo de la presencia de coágulos, por lo que cuando se administran, debe ser conjuntamente con un anticoagulante. Además de los coágulos también pueden producir somnolencia, cansancio, estreñimiento y neuropatía, es decir, dolor por daño en los nervios.
Por otro lado, los efectos secundarios de los inhibidores del proteosoma son las náuseas y vómitos, el cansancio, la diarrea, la fiebre y la disminución de plaquetas, situación que hace que se pueda sangrar fácilmente o que aparezcan moratones, o de glóbulos blancos que incrementa el peligro de contraer infecciones. Además el bortezomib puede ocasionar hormigueo o dolor en las manos y los pies.
Terapia da altas dosis y trasplante de células madre
Las altas dosis de quimioterapia, especialmente si son las que se realizan con melfalán, pueden perjudicar de manera peligrosa la médula ósea.
Por tal razón, cuando se prescribe un tratamiento largo e intenso se pueden extraer las células madre del propio paciente antes de comenzar el tratamiento con la quimioterapia, para volver a introducírselas después. Estas células madre más tarde, tendrán la capacidad de dividirse en glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas cuando vuelvan a la médula ósea.
Es muy común que las células madre se obtengan del propio paciente. Es a lo que llamamos trasplante autólogo. Por medio de un proceso llamado aféresis, se obtiene sangre del paciente, se dejan fuera las células madre y se le reintroducen los demás componentes de la sangre.
El tiempo que debe pasar el paciente en recuperación es de aproximadamente dos semanas, durante las cuales, el paciente suele pasar aislado en el hospital. Es muy probable que el paciente tenga que tomar antibióticos para protegerse de cualquier infección. Se pueden obtener muy buenos resultados con este tratamiento, pero lamentablemente, no se puede descartar una recaída posterior.
En muy raras situaciones se puede llevar a cabo un trasplante alogénico, el cual consiste en que las células madre no provienen del paciente sino de un donante.
El donante por lo general, debe ser pariente del paciente. Este procedimiento presenta el beneficio de que la sangre del donante no tiene la presencia del mieloma, pero también tiene la desventaja de que el cuerpo del receptor, es decir el paciente que presenta los síntomas del mieloma múltiple, reconocerá esta sangre como extraña y la puede rechazar, como ocurre en muchos casos, con los trasplantes de órganos.
El rechazo de la sangre del donante se conoce con el nombre de Enfermedad de injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés) y puede dañar de manera grave la piel, el hígado o el intestino.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento se lleva a cabo con pacientes que han logrado una remisión (recuperación) parcial o total de los síntomas del mieloma múltiple. Este tratamiento se puede hacer con los mismos fármacos de quimioterapia a dosis más bajas. La finalidad es mantener la enfermedad bajo control y disminuir los efectos secundarios el mayor tiempo posible.
Tratamiento de la recaída
Los síntomas del mieloma múltiple pueden volver a manifestarse en una misma persona una vez se había dado por curada. Por lo que hay que volver a plantearse alternativas terapéuticas. Teniendo en cuenta que si el tratamiento fue beneficioso la primera vez, puede volver a serlo en una segunda oportunidad.
Pero no siempre sucede así y por el contrario, el tratamiento no ha funcionado, lo que puede significar que el paciente puede haber hecho resistencia a estos medicamentos. De ser así, las alternativas de tratamiento pasan para probar fármacos que no fueron utilizados la primera vez y que forman parte de las alternativas de primera línea tales como melfalán, talidomida, ciclofosfamida, etc.
Si los síntomas del mieloma múltiple aparecen de nuevo, también se puede tomar la alternativa de la terapia de altas dosis con trasplante de células madre, el cual hemos mencionado y explicado anteriormente, si no fue ese el tratamiento utilizado la primera vez. Otra alternativa es el bortezomib, que es un inhibidor del proteosoma, el cual ha demostrado ser notablemente eficaz en personas con recaída de mieloma múltiple.