Histiocitosis de las células de Langerhans; pronóstico, en niños y más

La Histiocitosis de las células de Langerhans es un tipo de cáncer que afecta el tejido o produce daños en uno o más lugares del cuerpo.El peligro de padecer de histiocitosis de las células de Langerhans se incrementa si el paciente tiene familiares que han tenido cáncer o alguno de los progenitores tuvo algún tipo de exposición a sustancias químicas que producen la histiocitosis.

Pronóstico de la histiocitosis de las células de Langerhans

La histiocitosis de las células de Langerhans en una enfermedad poco común, tanto que entre los años 1970 1991, se llevó a cabo una investigación, la cual comprobó la existencia de solo 19 casos en Suiza.

No se conoce la causa de esta enfermedad, sin embargo hay un gran número de especialistas que a través de sus investigaciones han encontrado, que por lo general, los pacientes tienen alguna disfunción del sistema inmunológico. Otros investigadores han señalado que la histiocitosis de las células de Langerhans podría derivarse de un proceso neoplásico o que podrían estar vinculados a virus o factores genéticos.

Esta patología es asociada con la espondilitis anquilosante. Más del 90% de los pacientes con histiocitosis de las células de Langerhans, presentan antecedentes de tabaquismo y la patología se presenta, por lo general, entre los 30 y los 40 años de edad.

Uno de los puntos que no está muy definido es si hay más afectación en un sexo u otro, sin embargo, hay puntos en los que se nota más incidencia entre sexos, es en las investigaciones que se realizaron sobre el hábito de fumar.

No hay relación entre familiares y la patología se presenta más en la raza blanca. Su incidencia y prevalencia no se han precisado aun, no obstante, estudios de biopsias pulmonares en pacientes con afección intersticial se comprueba solo en un 5% de los casos, lo que confirma lo anteriormente expuesto,  que la histiocitosis pulmonar de las células de Langerhans es una afección poco común.

El 25% de los pacientes, cuando son diagnosticados, por lo general, no tienen síntomas y en muchos de los casos se logra un diagnóstico de la afección de manera accidental, cuando se realiza una radiografía torácica de rutina.

En cuanto a la historia clínica, los pacientes con Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans pueden tener cuadros de disnea, tos o dolor torácico. Otros síntomas, pero que se presentan con menor frecuencia, son hemoptisis y síndrome constitucional aunque también se han presentado casos de pacientes con neumotórax espontáneo.

No obstante, hay casos en los que debido al daño ocasionado a otros órganos, se pueden encontrar síntomas tales como: diabetes insípida, dolor abdominal, adenopatías, afectación cutánea o lesiones óseas.

Esta patología se asocia con neoplasias como el linfoma de Hodgkin o no hodgkiniano, el ganglioneuroma mediastínico y el carcinoma broncogénico. Es posible que la consecuencia carcinogénica del tabaco pueda dar respuesta en parte, de esta asociación.

El examen físico o auscultación, por lo general, no muestra hallazgos significativos, debido a que el grado que hay de fibrosis pulmonar, sí se pueden hallar cambios en la auscultación pulmonar.

Los exámenes de laboratorio no son tan precisos. Los exámenes para verificar la función pulmonar se pueden cambiar, elaborando un patrón que obstaculiza, limita o ambos. Los volúmenes pulmonares presentan valores normales o están elevados y lo más particular es la reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono.

La radiografía de tórax por lo general, es anormal en la mayoría de los pacientes. Es común que micronódulos o retículo-nódulos y afectación intersticial, con lesiones comúnmente bilaterales y simétricas.

Estas variaciones se presentan, generalmente, especialmente en lóbulos superiores y medios y no en los ángulos costofrénicos. La tomografía computarizada (TC) del tórax es una herramienta que es muy empleada para el diagnóstico. En la evolución de la afección, se pueden hallar nódulos, nódulos cavitados, quistes de paredes gruesas y, por último, quistes de paredes delgadas.

La coexistencia en la tomografía computarizada TC de nódulos, nódulos cavitados y quistes, es un fuerte indicio de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. El descubrimiento más común en esta patología, es la presencia de quistes. La confirmación del diagnóstico de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, puede llevarse a cabo, por medio de un lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial o biopsia quirúrgica.

Un número elevado de células de Langerhans en el lavado broncoalveolar, que además se tiñen por medio de la tinción con anticuerpos frente a CD1a, para identificarlas, es un fuerte indicio de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, el cual cuando la proporción es ≥ 5% el  diagnóstico es muy posible.

La broncoscopia con toma de biopsia transbronquial no presenta un gran provecho por la distribución parcheada de las lesiones y la poca cantidad de tejido que se consigue.

La biopsia quirúrgica abierta o por medio de la toracoscopia es el examen aplicado que ofrece mayor provecho para el diagnóstico, aunque también presenta falsos negativos y el especialista debe prescribirla en casos individualizados, debido a que este tipo de prueba, presenta riesgos para el paciente.

En el diagnóstico diferencial, se debe tener en cuenta sarcoidosis, silicosis, linfangioleiomiomatosis y alveolitis alérgica extrínseca.

La primordial finalidad terapéutica debe ser en primer lugar, el abandono del consumo de tabaco. Debido a la frecuencia de remisiones espontáneas, se debe dejar al paciente en observación constante, especialmente si no presenta síntomas, incidiendo en el abandono de este hábito.

Si el paciente no presenta síntomas o la enfermedad avanza, es recomendable dar inicio al tratamiento, aplicando corticoides durante 6-12 meses, podría ser por ejemplo, 0,5-1mg/kg/día de prednisona. De no haber alguna respuesta positiva al tratamiento, se puede comenzar el uso de inmunosupresores como el etopóxido, metotrexato, ciclofosfamida o vinblastina. En fases muy avanzadas, puede que sea necesario realizar un trasplante pulmonar, a pesar de que ha habido recurrencias de la enfermedad en el pulmón trasplantado.

La evolución de la enfermedad es cambiante y su espectro va desde pacientes con remisión espontánea tras dejar de fumar, hasta la enfermedad progresiva y la muerte.

Son factores de mal pronóstico las edades extremas, las formas que evolucionan con afectación multiorgánica o con síndrome constitucional mantenido, neumotórax de repetición, un alto número de quistes e imagen en panal de abeja en la radiografía de tórax, una marcada disminución de la capacidad de difusión, la hipertensión pulmonar asociada, la administración prolongada de corticoides, la alta proporción de volumen residual respecto a la capacidad pulmonar total o una baja proporción de volumen espiratorio forzado en un segundo en relación con la capacidad vital forzada.

Tras abandonar el consumo de tabaco, los pacientes presentan gran mejoría clínica y luego de realizar nuevas pruebas de imagen se podría confirmar la mejoría radiológica y presentar un pronóstico es favorable.

La histiocitosis pulmonar de las células de Langerhans es una entidad poco común y su diagnóstico será difícil, porque puede evolucionar de manera asintomática, porque muchos pacientes presentan remisión espontánea y porque la biopsia pulmonar puede no ser concluyente.

Con todo lo anterior se ha expuesto los logros clínicos, radiológicos e histopatológicos que se pueden encontrar en esta enigmática enfermedad. (Ver artículo de Células de Langerhans)

Histiocitosis de las células de Langerhans en niños

La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una afección que produce cambios en el organismo que hace que se produzcan células dendríticas en cantidades exageradas. Esas células presentan un papel en el sistema iinmunológico del organismo.

Las células de Langerhans son un tipo de célula dendrítica, o histiocito, que se localizan especialmente en la piel, los pulmones, el estómago y los intestinos. En la Histiocitosis de las células de Langerhans, estas células se agrupan en numerosos tejidos dañándolos.

La Histiocitosis de las células de Langerhans no es  realmente un cáncer, pero presenta mucho parecido con ciertos tipos de cáncer y por lo general necesita ser tratado con quimioterapia.

Esta patología HCL generalmente daña la epidermis y el sistema óseo, pero puede perjudicar a cualquier órgano del cuerpo inclusive los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado, el bazo, la médula ósea o el cerebro.

La Histiocitosis de las células de Langerhans puede ser de bajo riesgo y de alto riesgo.

La Histiocitosis de las células de Langerhans de bajo riesgo es decir, que es menos extensa daña:

• Solo la piel
• Solo los huesos, ya sea uno solo o varios.
• Varios órganos pero no el hígado, la médula ósea ni el bazo.

La Histiocitosis de las células de Langerhans de alto riesgo es decir que es más extensa:

• Perjudica varios órganos en los que se incluyen el hígado, la médula ósea o el bazo.
• Es más frecuente en niños menores de 2 años.

La verdadera causa de la Histiocitosis de las células de Langerhans en niños no ha sido descubierta aun. Los estudios realizados anteriormente señalan que existen desencadenantes, como por ejemplo infecciones o factores ambientales, entre otros, que podrían contribuir a que un niño sea más propenso a desarrollar la enfermedad.

Los estudios  realizados recientemente, afirman que la Histiocitosis de las células de Langerhans aparece cuando se realizan mutaciones, las cuales consisten en transformaciones de los genes que rigen el comportamiento de las células dendríticas.

Entre dos y tres niños por millón desarrollan histiocitosis de células de Langerhans cada año. Se puede encontrar en niños recién nacidos y hasta la adolescencia, pero es más común en niños de entre 1 y 3 años.

Síntomas de la histiocitosis de las células de Langerhans

Los síntomas de la histiocitosis de células de Langerhans son muy variados, dependiendo del sistema del cuerpo, los órganos y los tejidos a los cuales ha perjudicado. Sin embargo existen ciertos síntomas de los que se ponen de manifiesto que son frecuentes, tales como:

• Erupción cutánea, la cual, por lo general, también aparece en el cuero cabelludo
• Dolor en los huesos
• Fiebre
• Abdomen distendido, es decir que el vientre se agranda
• Mucha y constante sed
• Incremento en la producción de orina
• Tos o respiración rápida
• Pérdida de peso
• Diarrea

Tratamiento de la histiocitosis de las células de Langerhans

Algunos niños con histiocitosis de las células de Langerhans de bajo riesgo, que, como se ha explicado anteriormente, solo daña su piel o un hueso, podrán mostrar mejoría sin recibir terapia. En el caso que solo un hueso hubiese sido perjudicado, la cirugía se considera como la primera opción para tratarlo. La cirugía se utiliza para comprobar el diagnóstico y retirar el crecimiento de células dendríticas.

Los especialistas dejan al niño en observación, de tal manera de poder vigilar de cerca una posible reincidencia de la histiocitosis de las células de Langerhans.

En casos de la histiocitosis de las células de Langerhans que dañan a más de un área del cuerpo, el mejor tratamiento es la quimioterapia, la cual tiene un tiempo de duración aproximado de un año, sin embargo la HCL de alto riesgo necesita un tratamiento de una quimio más fuerte para poder terminar con la afección.

Quimioterapia, a la que también denominan quimio emplea fármacos potentes para destruir las células o frenar su crecimiento, es decir, que no se dividan para formar más células.

El tratamiento con quimioterapia podrá ser aplicado de dos maneras principales:

• Se puede inyectar en el torrente sanguíneo para que pueda movilizarse por el cuerpo.
• Otros tipos de quimio se podrán administrar por vía oral, es decir por medio de pastillas.

Sin embargo, hay casos en que la terapia de combinación emplea más de un tipo de quimio a la vez.

Índices de supervivencia en los casos de histiocitosis de las células de Langerhans

Un estimado del 99% de los niños con histiocitosis de las células de Langerhans de bajo riesgo logra superar la enfermedad y sobrevivir.

El índice de supervivencia para la histiocitosis de las células de Langerhans de alto riesgo es de un 80%.

Histiocitosis de las células de Langerhans en adultos

La Histiocitosis de las células de Langerhans en adultos, por lo general es pulmonar (HPCL) y se presenta muy especialmente en personas que tienen el hábito de fumar.

Las características que prevalecen y la incidencia que presentan, aun son desconocidas. La HPCL ataca a personas de cualquier género, aunque sí se sabe que la mayoría de los casos conocidos, son de personas asiáticas y caucásicas.

Por lo general, esta patología se presenta entre los 20-40 años de edad. Casi 2/3 de los pacientes ya tienen manifestaciones sintomáticas, para el momento del diagnóstico, entre los que podemos señalar la disnea y la tos improductiva, como los más frecuentes.

Manifestaciones sintomáticas, que también incluyen fiebre, sudores y pérdida de peso, pueden presentarse en 15-20% de los pacientes. Un 15% de pacientes pueden comenzar con dolor en el área del tórax, causado por un neumotórax.

La hemoptisis, la cual consiste en cuando un paciente presenta un esputo de sangre que sale de los pulmones o los bronquios debido a alguna lesión de las vías respiratorias, no es muy frecuente. En cuanto al diagnóstico, la función pulmonar presenta cambios, pero en hasta un 20% puede estar dentro de los límites de referencia.

El desarrollo de la Histiocitosis pulmonar de las células de Langerhans en adultos es diversa y poco predecible. La histiocitosis de células de Langerhans puede dañar solo un pulmón cuando se trata de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans o, en un 20% de casos, puede convertirse en una afección multisistémica.

Causa de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Como se menciona anteriormente, un gran número de casos de pacientes que presentan histiocitosis pulmonar de células de Langerhans son personas que tienen el hábito de fumar. No obstante, es desconocido aun, porqué y cómo el tabaquismo es un posible agente que pudiera ocasionar esta patología.

Se cree que los productos del tabaco crean una tendencia a una composición de acontecimientos que conllevan a una alta movilización y activación de células de Langerhans en las pequeñas vías respiratorias.

Métodos  diagnósticos

La realización de un diagnóstico de histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, está basado en los síntomas que se ponen de manifiesto y clínicamente, aunado al antecedente del hábito al tabaco.

Dicho diagnóstico tiene el soporte que ofrecen las pruebas de imagen, tales como la radiografía o TC de alta resolución de tórax, en los cuales se puede observar con facilidad, las características principales que tiene esta patología, entre los cuales podemos señalar la aparición de nódulos y quistes especialmente en lóbulos superiores o medios.

Sin embargo, para obtener un diagnóstico definitivo, lo más recomendable es la realización de una biopsia de pulmón, aunque no es requerida en todos los casos. En lo que se refiere a fumadores jóvenes con un daño funcional suave y hallazgos radiológicos típicos, se puede aceptar el diagnóstico de presunción, aunque, en caso de que la enfermedad avance o precisa tratamiento es recomendable realizar la biopsia pulmonar.

La inflamación bronquiolar puede presentarse además con una afección vascular e intersticial pulmonar. En las etapas iniciales, prevalece la inflamación celular, sin embargo, mientras la afección va progresando, la inflamación se transforma en la eliminación de la estructura alveolar, cicatrización de las vías respiratorias y remodelación vascular pulmonar.

Diagnóstico diferencial

Basados en la imagen radiológica obtenida para el momento en que la patología aparece, el diagnóstico diferencial puede ser muy extenso e incluye simplemente a radiografías que presentan con algún tipo de nódulos o quistes. Es decir que, cuando prevalecen los quistes el primer diagnóstico diferencial es la linfangioleiomiomatosis (LAM), u otras enfermedades quísticas menos comunes, como el síndrome de Birt-Hogg-Dubé.

Tratamiento de la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Esta patología, sin embargo, puede seguir avanzando, en pacientes que han dejado el hábito de fumar, por lo que no hay realmente un consenso generalizado, en cuanto al papel de la terapia inmunosupresora en fumadores con histiocitosis pulmonar de células de Langerhans.

En lo que se refiere a pacientes con la patología en estado severo o aquellos con un daño avanzado de la función pulmonar, puede tomarse en cuenta la farmacoterapia, e es decir, el empleo de prednisona, clorodeoxiadenosina, ciclofosfamida, metotrexato, quimioterapia, entre otros. La necesidad de realizar un trasplante de pulmón en pacientes con enfermedad grave progresiva, también es algo que se debe considerar.

Pronóstico de pacientes con histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

con histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, es relativamente bueno, especialmente si en la exploración con las pruebas de función pulmonar se observa estabilidad. Si se presentan problemas con la formación de un neumotórax o hipertensión pulmonar secundaria podrían ser indicios de disminución de la esperanza de vida.

Histiocitosis de las células de Langerhans en el hueso

La histiocitosis de las células de Langerhans (HCL) es una patología poco común, cuya repercusión se calcula en aproximadamente un caso por cada 200.000 niños por año. Es una enfermedad que afecta a los niños, desde muy temprana edad, incluyendo a recién nacidos, además de afectar con mayor frecuencia en el sexo masculino, con una proporción hombre:mujer de 2:1.

Hay tres formas de manifestación clínicas tradicionales que se diferencian por los órganos que son invadidos por las células de Langerhans. Una de las forma clínicas de presentación, es denominada granuloma eosinófilo solitario o granuloma eosinófilo, la cual tiene la particularidad de presentar de lesiones óseas, las cuales pueden ser monostóticas o multifocales.

Otra forma de manifestarse clínicamente sería la enfermedad de Hand-Schüller-Christian, que se caracteriza por la tríada de lesiones esqueletales, diabetes insípida y exoftalmos.

La tercera forma de manifestación clínica, es la que se conoce como enfermedad de Letterer-Siwe, esta se produce en la niñez y se desarrolla de forma aguda y sistémica.

Lichtenstein y Jaffe en 1940, es quien emplea el término granuloma eosinófilo por primera vez por para explicar un proceso intraóseo benigno, pero agresivo en el área en el que se localiza, lo que ha determinado, últimamente,  que se originan en las células de Langerhans2.

Las células de Langerhans son células inmunes accesorias que son las que introducen el antígeno, que derivan de la médula ósea y residen en epidermis, timo y mucosas, incluyendo mucosa orofaríngea.

La histiocitosis de las células de Langerhans localizada (HCLL), a la que también se le conoce como granuloma eosinófilo, lo que significa entre el 50 y el 60% de todos los casos de histiocitosis de las células de Langerhans.

Pueden estar perjudicados uno o varios huesos. El cráneo, la mandíbula y las costillas son, por lo general, los más perjudicados en los niños. En los adultos, las áreas más frecuentemente afectados son las vértebras y los huesos largos.

La mayor incidencia de la histiocitosis de las células de Langerhans en el hueso se hace presente dentro de las primeras 3 décadas de vida. De cuyos casos, entre el 70 y el 75% se tratan de una lesión ósea solitaria y casi el 50% se ubica en el cráneo y huesos faciales.

Es esencial realizar una evaluación de la unidad esquelética perjudicada, debido a que hay estructuras a las que se les llama sitio especial, por su elevado contenido medular y cercanía con el sistema nervioso central. Estos sitios son específicamente el globo ocular, los oídos, la cavidad oral, las vertebras y el esqueleto craneofacial.

La causa de esta patología no se conoce realmente, no obstante, en la actualidad se ha determinado que la, recientemente se ha demostrado que la histiocitosis de las células de Langerhans es como una multiplicación de células, con la suposición de que podría representar un desorden neoplásico.

Las manifestaciones clínicas de la histiocitosis de las células de Langerhans son diversas ya que dependiendo del tipo, pueden presentar síntomas tales como dolor, fiebre, sensibilidad y un incremento de volumen.

El examen radiográfico por lo general, se presenta como una lesión radiolúcida de extremos que en la mayoría de los casos, están definidos, por lo que se hace necesario el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de los huesos maxilares como tumores odontogénicos (ameloblastoma) y no odontogénicos (granuloma central de células gigantes), malformaciones vasculares y otros.

El diagnóstico histopatológico de la histiocitosis de las células de Langerhans se lleva a cabo, dependiendo de los criterios que han sido establecidos por la Sociedad de Histiocitosis (Histiocyte Society): histología convencional y al menos dos tinciones positivas para ATP-asa, s-100, alfa-D-mannosidasa o lectinas de maní.

En lo que se refiere al tratamiento, se presenta algunas opciones.

Aunque el tratamiento clásico para la histiocitosis de las células de Langerhans localizada se ha basado en curetaje o resección de las lesiones óseas, se han presentado casos, en los cuales el tratamiento aplicado a las lesiones óseas, se ha realizado por medio de una inyección intralesional de corticosteroides, cuyos resultados fueron excelentes. También hay otra opción de tratamiento como en el que se emplean bajas dosis de radioterapia solo para lesiones de poco acceso.

La inyección local de corticosteroides como metilprednisolona o triamcinolona sirve para producir una multiplicación de tejido conectivo fibroso y una posterior reosificación del lumen de las lesiones óseas.

El mecanismo por el cual los corticosteroides actúan en la histiocitosis de las células de Langerhans localizada no está determinado. No se tiene conocimiento si actúan suprimiendo las células de Langerhans, linfocitos T, eosinófilos o si oor el contrario sirven de estímulo osteogénesis.

Las etadísticas de que vuelva a aparecer el granuloma eosinófilo cambian entre un 1,6 y un 25%, lo que ocurre según el lugar y la extensión de las lesiones. (Ver artículo de Enfermedades en los huesos)