Ictiosis arlequín, a la que también se le conoce como síndrome de arlequín, es una patología de la piel excesivamente extraña, perteneciente al grupo de las patologías a las que se les conoce con el nombre de genodermatosis, las cuales se incluyen en el grupo de dermatosis hereditarias, que presenta trastornos metabólicos.
¿Qué es la Ictiosis arlequín?
La ictiosis es una patología de la piel cuyo origen es genético, que no es muy frecuente y ocasiona que la piel se reseque y tenga una apariencia como de escamas, como la piel de un pez. La ictiosis arlequín es un desarreglo genético de herencia autosómica recesiva, que altera al gen ABCA12 el cual es el encargado de cifrar una proteína elemental para el mantenimiento de la barrera lipídica cutánea.
Se le denomina arlequín debido a la apariencia de parches en la piel, dado a las numerosas placas de hiperqueratosis que hay ciertas grietas entre ellas. Por lo general, es relacionada a otras deformaciones, como ectropión, que consiste en un daño grave de los párpados, eclabium o labios evertidos, e hipoplasia de huesos nasales, pabellones auriculares y dedos de manos y pies.
Lo primero que se le recomienda a este tipo de pacientes, que por lo general son niños recién nacidos, es mantener cuidados extremos, en lo que se refiere a la higiene, aplicación de calor húmedo en incubadora, elevado consumo de líquidos para que no se deshidrate por las pérdidas transepidérmicas y pomadas tipo emulsión.
Otro tratamiento que se les da a los pacientes que padecen Ictiosis arlequín, es la aplicación de antibioterapia empírica y morfina por vía intravenosa en perfusión, es decir, de manera lenta y continuada, antes de ser llevado a la unidad de cuidados intensivos neonatal.
Por lo general, un gran número de pacientes con Ictiosis arlequín fallecen en las primeras semanas de vida, debido a una sepsis la cual consiste en un afección severa que produce infección en la sangre por gérmenes patógenos o insuficiencia respiratoria. A pesar de la aplicación de tratamiento con retinoides por vía oral puede incrementar la supervivencia, estos pacientes tienden a desarrollar diferentes tipos de ictiosis que se parecen a la ictiosis lamelar o eritrodermia ictiosiforme congénita. (Ver artículo de Enfermedades de la piel)
Causas de la Ictiosis arlequín o síndrome de arlequín
La Ictiosis arlequín o síndrome de arlequín es un desorden genético autosómico recesivo. No siempre, los padres tienen que padecer esta patología, pero son portadores de genes modificados que producen la ictiosis.
Se ha determinado que la Ictiosis arlequín es la consecuencia de una transformación de estos genes. Además se detecta consanguinidad en los progenitores de este y otros tipos de ictiosis.
La molécula ABCA12 ya mencionada anteriormente, es una proteína que está relacionada con la molécula de trifosfato de adenosina (ATP) que es la responsable de transportar los lípidos por medio de la membrana celular. Se localizan en las células que componen la piel, así como en células de los pulmones, testículos e incluso en órganos fetales.
Mientras que entre las funciones primordiales de la molécula ABCA12 es trasladar lípidos a los gránulos lamelares que aportan ceramidas –epidermoside- como componentes de la epidermis.
El gen que cifra el transportador esta deformado y la ABCA12 no puede ejercer su función de manera apropiada. Los desórdenes, malformación o ausencia de gránulos lamelares es uno de los resultados de esto.
Por otro lado, los gránulos lamelares son los encargados de la composición de la piel. Una de ellas es la transferencia de ceramidas a la epidermis y por otra simplificar la descamación normal. La alteración o falta de gránulos lamelares produce imperfección de la descamación y de la barrera que evitan que salgan líquidos por la piel.
Para finalizar, podemos afirmar que la transformación o mutación de la molécula ABCA12 se evidencia en los síntomas dermatológicos que son característicos de la patología de Ictiosis arlequín o síndrome de arlequín.
Síntomas de la ictiosis arlequín o síndrome de arlequín
Los síntomas más frecuentes en la patología de Ictiosis arlequín o síndrome de arlequín, son primordialmente dermatológicos. Además de la afectación de otros sistemas del cuerpo.
Síntomas de la ictiosis arlequín en recién nacidos
Como ya se mencionó, las primeras manifestaciones de la enfermedad, se pueden observar en la piel de los recién nacidos.
Piel
La piel de un bebé al nacer con Ictiosis arlequín, presenta hiperqueratosis generalizada, piel seca y descamación gruesa. La hiperqueratosis es debido al exceso de queratina que se produce.
La lesión frecuente que se presenta con esta patología, consiste en placas hiperqueratósicas poligonales o alargadas cuyos límites están marcados por la aparición de unas grietas profundas en los pliegues, los cuales, por lo general, están enrojecidos y húmedos. (Ver artículo de Histiocitosis de las células de Langerhans)
Región facial
Ectropión pronunciado. El ectropión es la eversión de la superficie externa del párpado, lo que dificulta la apertura y cierre de los mismos lo que ocasiona que puedan producirse infecciones y resequedad en el ojo.
Eclabio. El área que bordea los labios se evierten como consecuencia de la tracción de la piel facial, que evita el movimiento de estos. La boca no puede cerrarse, lo que dificulta el amamantamiento.
Hipotrofia nasal, es ocasionada debido al poco desarrollo de la nariz por al aplanamiento del tabique y la deformidad de las aletas nasales. Es probable que carezcan de fosas nasales o estén obstruidas.
Hipotrofia auricular, consiste en la malformación de los pabellones auriculares. Las orejas tienen un aspecto aplanado y mal definido y carecen de conducto auditivo está obstruído por la piel.
Limitación funcional
Existe limitación o carencia de los movimientos normales del cuerpo y los miembros. La hiperqueratosis reduce la elasticidad y turgencia de la piel, transformándola en una coraza gruesa.
Deformidad e inadecuado desarrollo de los dedos
- El bebé puede presentar carencia de dedos.
- Presentar dedos supernumerarios, es decir polidactilia, que tiene más de cinco dedos en una mano.
- Hipotrofia de los dedos y miembros.
- Amputaciones que se producen por sí mismas.
Ausencia de sudoración
Las glándulas sudoríparas, no cumplen su función adecuadamente, debido al grosor de la piel y, en algunos casos, se produce una atrofia glandular, lo que ocasiona que la piel siempre esté reseca y no haya control de la temperatura.
En contraste, se pierde líquido y electrolitos por las grietas, lo que ocasiona desequilibrios hidro-electrolíticos.
Dificultad respiratoria
La piel que se localiza en la zona del tórax, se contrae, teniendo como resultado una restricción de los movimientos respiratorios, por lo que se presentan trastornos respiratorios y hay casos en los que se puede transformar en una insuficiencia respiratoria.
Otras manifestaciones
- Piel deshidratada y alteración de electrolitos, por las pérdidas exudativas de las fisuras.
- Hipoglicemia como consecuencia de la nutrición inadecuada.
- Desnutrición.
- Riesgo muy elevado a las infecciones causadas por la pérdida de la piel, que es la que actúa como barrera.
- Cambios del estado de la conciencia como consecuencia de la falta de oxígeno, glucosa o por infección.
- Convulsiones ocasionadas por trastornos metabólicos.
Síntomas de la ictiosis arlequín en adultos
La ictiosis arlequín afecta de tal forma al recién nacido, que las estadísticas demuestran un elevado índice de muerte a poco tiempo de su nacimiento. Sin embargo, en la actualidad, la aplicación del tratamiento apropiado, ha permitido, a por lo menos el 50% de los niños que padecen esta enfermedad, sobrevivir y convertirse en adultos.
Se ha observado que con el tratamiento y los cuidados apropiados, el desprendimiento del colodión en unas pocas semanas, por lo que los síntomas presentes, con la debida atención, pueden permitir el desarrollo de una vida relativamente normal.
Piel
Eritrodermia generalizada. Es cuando la piel tiene una apariencia rojiza, como si estuviera estuviese en carne viva o sin epidermis.
Descamación. La piel no presenta el nivel normal, por lo que se presenta una descamación que puede ser de leve a severa.
Queratodermia en palmas y plantas. Es una afección que produce alteraciones de la piel se puede percibir engrosamiento de la piel de manos y pies, con grietas y descamación, además de grietas en pliegues.
Ocular
Consiste en la eversión del párpado de tal forma que la zona interna queda expuesta. Por lo general, afecta al párpado inferior. El ectropion es uno de los síntomas que, por lo general, en la mayoría de los casos perdura por lo que necesita tratamiento de protección ocular. (Ver artículo de Herpes ocular)
Síntomas generales
Las características de barrera protectora y termoreguladora de la piel están modificadas, por lo que presentan síntomas que se relacionan tales como:
- Tendencia a padecer infecciones
- Trastornos en la glándulas sudoríparas que afecta la función de la sudoración
- Pérdida de electrolitos.
- Alteración en la regulación de la temperatura corporal.
- además de pérdida de electrolitos, alteraciones del sudor
- Trastornos del crecimiento y desarrollo, por lo que generalmente las personas que sufren de Ictiosis arlequín, son de baja estatura.
- Presentan orejas y dedos con malformaciones.
- Trastornos en el crecimiento de las uñas.
- Ausencia de vello corporal y cabello, o alopecia.
Tratamiento de la Ictiosis arlequín o síndrome de arlequín
De la aplicación del apropiado tratamiento del recién nacido con ictiosis va a depender su desarrollo y sobrevivencia. Existe una variedad de recomendaciones, para los cuidados y medicinas que son las indicadas para garantizar que el recién nacido pueda sobrevivir.
A los niños y los adultos se les aplicará tratamientos para mantener la piel cuidada y limpia, como resultado de la eritrodermia persistente.
Tratamiento de la Ictiosis arlequín en el recién nacido
- El bebé debe permanecer en un lugar esterilizado.
- Se le debe aplicar intubación endotraqueal.
- Colocar compresas húmedas con solución salina en la piel. También se puede utilizar humectantes y suavizantes.
- Prevenir las infecciones y, por consiguiente, el empleo de antibióticos.
- Reponer, por vía intravenosa líquidos y electrolitos.
Los retinoides consisten en una variedad de medicamentos que tienen relación con la vitamina A, que además actúan, específicamente, en el desarrollo de las células dérmicas. La isotretionina, aparte del etretinato y su derivado la acitretina son los retinoides que más se utilizan.
Para evitar riesgos con la queratitis debido al ectropión, se necesita unguentos, tales como humectantes oftálmicos.
Tratamiento de la Ictiosis arlequín en niños y adultos
Deben utilizar protector o filtro solar.
Los jabones para la higiene, deben ser neutros, aunque, en algunos casos, se necesita que sean sustitutos del jabón o jabones syndet.
Lociones humectantes y emolientes. También es recomendable, el empleo de queratolíticos tópicos en casos de descamación o queratodermia.
Según el grado de ectropion o riesgo de queratitis ocular se recomienda el empleo de soluciones o unguentos tópicos. Por lo que las lágrimas artificiales, tales como unguentos humectantes, y también antibióticos, son los más empleados.
Síndrome de feto arlequín
El feto arlequín es quizás la manera más fuerte de presentar las ictiosis congénitas. Consiste, como ya se ha dicho, en una extraña enfermedad hereditaria, de patrón autosómico recesivo, es decir que la enfermedad, es transmitida de padres a hijos y su pronóstico es fatal en la generalidad de los casos en el primer año de vida.
A continuación, presentamos un caso de feto arlequín, nacido de padres, que tienen una relación de consanguinidad, que murió a los 18 días de vida. No se aplicó tratamiento con retinoides ni se hizo la autopsia.
En cuanto a Epidemiología de la Ictiosis arlequín, se calcula que el número de casos similares está por debajo de 1/1.000.000 individuos.
Descripción clínica de la Ictiosis arlequín
Los que la padecen, nacen cubiertos por una membrana colodión con placas diseminadas por todo el cuerpo que dificultan el movimiento. Las facciones son deformes como resultado de un ectropion extremo, edema conjuntival, eclabio y una nariz ancha.
Los bebés también pueden tener contracciones musculares, sinequias o trastornos de los pabellones auriculares y/o de los dedos de los pies con peligro de autoamputación. Por lo general, los recién nacidos con Ictiosis arlequín, mueren en el período neonatal, con una predisposición a cambios severos de la temperatura corporal, problemas para ser alimentados, infecciones y trastornos respiratorios.
Si logran sobrevivir, la membrana colodión comienza a desprenderse después de algunas semanas y la ictiosis se transforma en una eritrodermia grave con una fuerte descamación y ectropion persistente. Por lo general se relaciona con otros descubrimientos clínicos tales como una queratodermia palmo-plantar, retraso del crecimiento, baja estatura, orejas y dedos malformados, deformidades ungueales y alopecia.
Causas del Síndrome de feto arlequín
La Ictiosis arlequín es producto de mutaciones recesivas en el gen ABCA12, que es el que se encarga de la codificación de un transportador de membrana dependiente de ATP (ABC), vinculado en el traslado de lípidos de los gránulos lamelares a la zona apical de los queratinocitos de la capa granulosa. (Ver artículo de ¿Qué son los Queratinocitos?)
No hay una correlación genotipo-fenotipo, pero se estima que un gran número de las mutaciones subyacentes en la Ictiosis arlequín, conllevan a la pérdida de función de la proteína ABCA12, perjudicando importantes dominios de unión a nucleótidos o a dominios transmembrana, generando una función deficiente de la barrera lipídica.
Métodos diagnósticos del Síndrome de feto arlequín
El diagnóstico está basado en el examen clínico. La biopsia no es de utilidad diagnóstica, pero revela una intensa ortoqueratosis compacta.
Los descubrimientos ultraestructurales cutáneos ponen al descubierto, unos cuerpos lamelares anómalos y una reducción de la secreción de gránulos lamelares en el estrato córneo. El análisis molecular, si se dispone del mismo, descubre mutaciones en el gen ABCA12.
Diagnóstico diferencial
La Ictiosis arlequín puede ser tomada por un proceso menos severo como el bebé colodión. En etapas más tardías, incluye la eritrodermia ictiosiforme congénita (EIC), la dermopatía restrictiva letal, la hialinosis sistémica infantil y el síndrome de Neu-Laxova.
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal es una condición obligatoria y se basa en el análisis del ADN que se obtiene por amniocentesis y del material obtenido en la biopsia de vellosidades coriónicas, en lugar de biopsias de piel fetales.
Las ecografías enseñan descamación difusa, contracturas de los dedos, unos pabellones auriculares aplanados y rudimentarios, hipoplasia nasal, párpados evertidos, boca de pez típica, boca del feto abierta y macroglosia.
Dado que se trata de una patología autosómica recesiva, el especialista debe ofrecer un consejo genético a las familias afectadas e informarles del riesgo del 25% de recurrencia.
Tratamiento aplicado
Durante la fase neonatal, el tratamiento exige un enfoque multidisciplinario, hasta puede que sea necesario realizar una gastrostomía. Es recomendable el uso de los emolientes y retinoides orales (1mg/kg/d).
También es relevante, reducir al mínimo los procedimientos invasivos para evitar infecciones cutáneas. El tratamiento de los supervivientes es similar al tratamiento de la estenosis intracraneal EIC grave e incluye el uso de emolientes, queratolíticos y retinoides.
Pronóstico
El pronóstico de la Ictiosis arlequín no es bueno, debido a que la morbilidad y mortalidad poco después del nacimiento es mayor del 50%. A los supervivientes se les presenta una esperanza de vida normal, pero pueden tener una enfermedad cutánea grave con trastornos oculares que se relaciona con el ectropion persistente y atraso en el desarrollo y una dificultad de la capacidad de realizar movimientos y de las relaciones sociales.
Esperanza de vida para pacientes de Ictiosis arlequín
Hace poco tiempo, apareció en las redes de internet, una publicación de una joven de nombre Stephanie Turner, quien resultó ser una de las pocas jóvenes que nacieron con esta terrible enfermedad, Ictiosis arlequín y quien, a pesar de los especialistas que la atendía, superó todos sus pronósticos.
Al momento de nacer Stephanie, los médicos advirtieron a sus padres, que la niña no pasaría de los 21 años debido a la gravedad de su padecimiento, la Ictiosis arlequín, que como ya se dicho, consiste en un trastorno genético muy extraño que, la dejó sin las capas superiores de la piel así como sin posibilidad de tener cabello.
No obstante, Stephanie, sí lo logró y se ha convertido en la segunda persona con más edad, con este padecimiento. Además, de sobrevivir a la dolorosa y mortal patología, también tuvo la fortuna de ser la primera mujer con ictiosis arlequín en dar a luz a un niño, cuando en el 2013, nació su hijo Willie Drake y transcurrido 8 meses, Stephanie quedó embarazada de nuevo, para dar a luz a una niña, a quien llamaron Olivia.
Los dos niños nacieron perfectamente sanos y sin ningún vestigio de Ictiosis arlequín..
Para Stephanie, solo había una situación que lamentar, cuando nacieron sus hijos, y esa era que no podía amamantarlos. Su enfermedad no se lo permitía, pues no tenía suficientes calorías en su cuerpo para amamantar y además de eso, también estaba asustada.
Luego de ver a sus hijos y reflexionar sobre su vida, Stephanie señaló en una entrevista, que empezó a narrar su historia en las redes, porque quería que el mundo supiera que “solo porque tengas una incapacidad, ya sea física o mental o algo así, no hay que dejar que nadie te detenga”.
Por otro lado, afirmó, con una sonrisa, que sentía que debía hablar abiertamente sobre su caso, porque no quería que sus hijos al crecer, sintieran vergüenza por el simple hecho de que su madre presenta una apariencia diferente. “Ahora sabrán cómo responder a sus amigos que pregunten por mí”, dijo. “Van a crecer con una mamá roja, así que serán interrogados”.
Stephanie ha pasado su vida en un solo desafío de los pronósticos dados por los especialistas. Para el momento de su nacimiento, los doctores le dijeron a su madre que no sobreviviría más 30 minutos, máximo una hora. Las fisuras profundas que presentaba en la piel, era una señal de que necesitaría ser vendada de pies a cabeza constantemente para evitar que sufriera infecciones, además que si la piel gruesa de su pecho no se expandía lo suficiente, terminaría por ahogarse.
Stephanie afirmó: “A mi madre incluso le dijeron que empezara a pensar en mi funeral”. Su mamá estuvo preguntando a cada rato si la niña seguía viva y cada vez que los doctores le decían que sí, decía: “Entonces no voy a preparar nada, ella lo va a conseguir”. La madre de Stephanie, estaba segura de que la niña iba a sobrevivir.
Tratamiento para la Ictiois arlequín empleado por la madre de Stephanie
La mamá de Stephanie, puso vendas alrededor de todo el cuerpo de la niña, para impedir que proliferaran las infecciones, junto con las vendas y gasas, le aplicaba una crema de nombre Aquaphor, en repetidas ocasiones durante el día. La piel de la niña era tan frágil que aun la que se encuentra dentro de los oídos y la nariz se rasgaba, lo que hacía difícil oír o respirar, por lo que su madre, en ciertos momentos del día debía retirar los excesos con la ayuda de unas pinzas para retirar el exceso.
Para aquel momento, no era mucho lo que se sabía de la Ictiosis arlequín y como tratarla, pero su familia investigó todo lo posible al respecto para brindarle todos los cuidados necesarios a Stephanie.
Stephanie creció y como toda chica adolescente, salió con un par de jóvenes a lo largo de su vida, hasta que conoció a Curtis, cuando era una joven de 18 años.
Curtis resultó ser un amigo común de los amigos de Stephanie en Facebook. A Stephanie le gustó su apariencia en fotos y comenzó a escribirle. Curtis respondió y por ese medio empezaron una relación. Él tenía su residencia a una hora de distancia, así que comenzaron la relación escribiéndose y luego, hablando por teléfono.
Durante la relación entre Curtis y Stephanie, todo transcurrió normal, tanto, que Curtis no preguntó por qué su piel era roja. Por lo que Stephanie finalmente, un día le preguntó: “¿Te estás preguntando por qué soy roja? ¿No es eso una preocupación para ti?” A lo que él respondió, que ni se lo preguntaba ni le importaba.
De igual manera ella le explicó todo sobre su enfermedad congénita y como la había superado, venciendo todos los pronósticos de los doctores y a Curtis no le pareció que eso fuera un problema que pudiera impedir lo que tenía planeado para ella.
Al poco tiempo, Curtis y Stephanie se casaron, planificaron tener hijos y formar una familia juntos.
La vida de Stephanie cambió radicalmente, aparte de lidiar con su enfermedad, ahora tenía dos hijos para cuidar. En algunas ocasiones, se le hace difícil, cuidar de dos niños, pero cuenta con la ayuda de su esposo, Curt.
Su mayor esfuerzo es el de enseñarle a los niños a comprender lo que significa tener algún tipo de discapacidad, para que en el futuro, puedan ser comprensivos y generosos, con aquellas personas que por una u otra razón, tienen alguna discapacidad. además por supuesto, de no sentirse avergonzados de su propia madre, por tener los rasgos visibles y característicos de la Ictiosis arlequín.