Incluir a la hemoglobina glicosilada entre las herramientas de diagnóstico de diabetes es una recomendación internacional. En algunos países sigue siendo recomendable un diagnóstico en base a las glucemias de ayuno y la prueba oral de tolerancia a la glucosa, dejando la hemoglobina glicosilada para evaluar el control del paciente en los últimos tres meses.
Sobre el diagnóstico de diabetes
Ante la pregunta, ¿Qué es la diabetes?, hasta un niño puede responder “es tener mucha azúcar en la sangre”. Pero ¿Cuánta azúcar en la sangre hay que tener para ser considerado diabético? Hay un nivel a partir del cual se dice que una persona tiene diabetes, pero costó mucho establecer con qué valor sucede esto y cuál es la glucemia normal.
Durante muchas décadas el diagnóstico de diabetes se hacía cuando el paciente tenía más de 140 mg/dl. Hasta entonces se consideraba que la glucemia era normal hasta valores de 110 mg/dl y existía diabetes cuando se superaban los 140 mg/dl.
Aquellas personas que tenían valores entre 111 y 139 mg/dl eran consideradas prediabéticas. Este término, aunque se acepta, no es tan exacto pues no todos los prediabéticos en el futuro tendrán diagnóstico de diabetes permanente.
Todo cambia
A principios del siglo XXI un comité de expertos decidió cambiar el valor límite que marca la frontera entre padecer o no diabetes, basándose en estudios realizados en miles de pacientes con esa afección. Ya para el año de 1997 había cambiado el valor de glucemia necesario para el diagnóstico de diabetes.
La revisión del comité de expertos tomó en cuenta los nuevos estudios –para la época- que mostraban que algunas complicaciones propias de la diabetes (como la retinopatía), se podían encontrar en personas que no habían pasado la frontera de la glucemia de ayunas de 140 mg/dl. Es decir, que tenían complicaciones diabéticas sin que se les haya declarado pacientes.
También se basaron en que los pacientes con glucemias en ayunas entre 126 mg/dl y 139 mg/dl en el futuro, finalmente se convertían en diabéticos. Por eso concluyeron que:
- La glucemia en ayunas normal era hasta un valor máximo de 100 mg/dl.
- Para ser diabético se debía sobrepasar el valor de ayunas de 126 mg/dl.
- Y se consideró prediabetes a todos los estados intermedios.
Los expertos no podían seguir usando viejas clasificaciones y umbrales de diagnóstico de diabetes. Por lo tanto, en las reuniones de 2010 y 2018 ante la Organización Mundial de la Salud se aprobó y estableció la nueva forma de diagnosticar diabetes. Pero en este caso no bajaron el nivel de glucemia de referencia, sino que incluyeron en las herramientas diagnósticas a la hemoglobina glicosilada.
Los valores de hemoglobina glicosilada en el diagnóstico de diabetes
La hemoglobina glicosilada también se escribe en los análisis con las siglas HbA1c y es el porcentaje de la hemoglobina del glóbulo rojo que se encuentra glicosilada.
Tiene la glucosa la propiedad de unirse a las proteínas por unos puentes o uniones que en un principio son transitorios, pero luego se hacen definitivos. Esto pasa siempre, es de decir que quien no tiene diagnóstico de diabetes también glicolisa sus proteínas; pero en el paciente con diabetes, cuando sube su glucemia, sube mucho más la cantidad de proteínas que se glicolisan.
Se han realizado observaciones que determinaron que cuando esta unión de proteínas con glucosa se eleva, aparece mayor número de complicaciones crónicas de la afección: en el riñón, retina, nervio y en casi todos los órganos. Es decir que, a mayor glucosa, mayor glicosilación y más complicaciones. Por ende, a menor glicolisación, hay un paciente protegido, lo que equivale a un mínimo riesgo de sufrir las complicaciones crónicas de la diabetes. Y es por esto por lo que hay que tener las glucemias lo más bajas posibles, dentro del rango de normalidad.
Resulta que la hemoglobina del glóbulo rojo está formada por proteínas y, por lo tanto, al convivir con la glucosa de la sangre es susceptible de glicosilarse. Como los glóbulos rojos se recambian cada tres meses, cuando se mide el porcentaje de HbA1c se indica cómo estuvo controlada su diabetes las 24 horas del día durante los últimos 90 días.
El valor máximo normal es 6% y de aquí en más se puede decir que se tuvo un buen valor glucémico promedio en los últimos tres meses según les mostraremos en la siguiente tabla referencial (recomendamos que la copie y guarde):
| % de HbA1c | Promedio glucémico |
| 6 | 126 |
| 7 | 154 |
| 8 | 183 |
| 9 | 212 |
| 10 | 240 |
| 11 | 269 |
| 12 | 298 |
Cuando se es diabético
Aclarado el concepto de HbA1c, veamos lo establecido por el comité de expertos ante la OMS para definir cuándo se determina el diagnóstico de diabetes:
- HbA1c mayor o igual a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados).
- Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 horas).
- Glucosa en plasma a las 2 horas, mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Es decir, sólo con la HbA1c se puede hacer diagnóstico de diabetes. Pero el comité fue más lejos aún, pues no consideró que las HbA1c menores a 6,5% sean las normales. Entonces se establece que:
- Debe realizarse prevención de diabetes remitiendo a los pacientes a un programa para bajar de peso (5 10% del peso corporal).
- Incrementar la actividad física moderada (como caminar por lo menos 150 minutos por semana) en los siguientes casos:
- a) Pacientes con HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
- b) Pacientes con glucemia en ayunas entre 101 y 125 mg/dl (glucemia alterada en ayunas).
- c) Pacientes con glucemia a las dos horas de una prueba oral de tolerancias con valores entre 141 y 199 mg/dl (intolerancia a la glucosa).
De esta manera dejan en claro la postura de la nueva clasificación de diagnóstico de diabetes: “Toda persona con HbA1c mayor a 5,7% tiene un valor anómalo y entra en rango de prediabético”.
En algunos países iberoamericanos esta regla diagnóstica basada en la HbA1c aún hoy no es aplicable. Muchos médicos basan esta opinión en la observación frecuente de valores de HbA1c dispares en un mismo paciente (realizados en diferentes laboratorios) y resultados variables en más o en menos en un mismo paciente (con diferencias de tiempo que no podrían permitir tal cambio).
Por otro lado, muchos médicos ven que en gran diversidad de laboratorios informan como referencia de la HbA1c valores tan disímiles como: 5,9%; 6%; 6,5% y hasta 8%, pero aclarando en este último caso, que es el valor normal en diabéticos.
Entonces si bien las HbA1c sirven muchísimo para evaluar el control metabólico y la necesidad de hacer o no modificaciones en el tratamiento, los médicos especialistas creen que no se puede tomar con tanta exactitud el resultado como para que por 0,1% más o 0,1% menos, se pueda clasificar a una persona como no diabética, con diagnóstico de diabetes o de alto riesgo para padecer diabetes.
Lo que aún ocurre
Al menos en los países del tercer mundo, no todos los laboratorios se han ajustado con métodos estandarizados para el diagnóstico de diabetes como establece en su definición la OMS y las Asociaciones Médicas de Asistencia al Diabético, por lo que han continuado considerando a un paciente diabético o prediabético basándose sólo en las glucemias de ayuno y la prueba oral de tolerancia a la glucosa.
Y han dejado a la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para lo que fue creada: evaluar el control de los pacientes en los tres últimos meses.